Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

ФЛУОКСИКАР (FLUOXICARE)

C осторожностью применяется при беременностиПротивопоказан при кормлении грудьюПротивопоказан при нарушениях функции почекC осторожностью применяется при нарушениях функции печениC осторожностью применяется для детейC осторожностью применяется пожилыми пациентами
Владелец регистрационного удостоверения: Pharmacare Int. Co./German Palestinian Joint Venture, (Палестина)
Активное вещество: флуоксетин
Клинико-фармакологическая группа: Антидепрессант
Форма выпуска, состав и упаковка
Препарат отпускается по рецепту капс. 20 мг: 14 или 28 шт.
Рег. №: № 4987/01/06/11 от 30.05.2011 - Действующее

Капсулы двухцветные, с логотипом Фармакар, тело желтое, крышечка - зеленая, содержат порошок белого или слегка желтоватого цвета без запаха.

1 капс.
флуоксетин (в форме гидрохлорида) 20 мг

Вспомогательные вещества: магния стеарат, крахмал кукурузный, лактозы моногидрат, повидон К-29/32, кроскармеллоза натрия.

Состав капсулы: вода дистиллированная, метилпарабен Е 218, пропилпарабен Е 219, желатин, бриллиантовый голубой Е 133, апельсиновый желтый Е 110, хинолиновый желтый Е 104, титана диоксид Е 171.

7 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.


Описание лекарственного препарата ФЛУОКСИКАР создано в 2012 году на основании инструкции, размещенной на официальном сайте Минздрава РБ.

Фармакологическое действие

Действующее вещество Флуоксикара — флуоксетина гидрохлорид - является селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Специфическое действие флуоксетина приводит к повышению концентрации серотонина в синаптической щели, усилению и пролонгированию его действия на постсинаптические рецепторы. Флуоксетин практически не имеет аффинитета к другим рецепторам, таким как α1-, α2- и β-адренергическим рецепторам; серотонинергическим; допаминергическим; Н1-гитаминовым; мускариновым и ГАМК-рецепторам.

Флуоксикар способствует улучшению настроения, устранению чувства страха, тревожности и напряжения, устраняет дисфорию. Не оказывает седативного эффекта. Флуоксетин представляет собой смесь 50:50 двух изомеров, имеющих равную фармакологическую эффективность в исследованиях на животных.

Выраженный клинический эффект при депрессии наступает через 1-4 педели лечения, при обсессивно-компульсивных расстройствах - через 5 недель и более.

Доклинические данные по безопасности

Не было выявлено каких-либо признаков канцерогенного или мутагенного эффекта в исследованиях in vitro и на животных.

В токсикологических исследованиях на молодых крысах, назначение флуоксетина гидрохлорида в дозе 30 мг/кг/сут в период с 21 по 90 дни после рождения привело к необратимой тестикулярной дегенерации и некрозу, эпидидимальной эпителиальной вакуоляции, недоразвитию репродуктивной системы и снижению фертильности. Наблюдалась задержка полового созревания у особей мужского пола (при введении в дозах 10 и 30 мг/кг/сут) и женского пола (30 мг/кг/сут). Значимость этих данных применительно к человеку неизвестна. При назначении крысам в дозе 30 мг/кг/сут наблюдалось укорочение бедренной кости по сравнению с контрольной группой, а также мышечная дегенерация, некроз и регенерация. При введении в дозе 10 мг/кг/сут плазменные концентрации, достигаемые у животных, были приблизительно от 0.8 до 8.8 раз (для флуоксетина) и от 3.6 до 23.2 раз для норфлуоксетина выше, чем наблюдаемые у педиатрических пациентов. При введении в дозе 3 мг/кг/сут плазменные концентрации у животных отличались приблизительно от 0.04 до 0.05 (для флуоксетина) и от 0.3 до 2.1 раз (для норфлуоксетина) от наблюдаемых у педиатрических пациентов.

Исследования на молодых мышах показали, что ингибирование серотонинового транспортера нарушает образование кости. Данный эффект может быть подтвержден и клинически. Обратимость данного эффекта не изучалась.

В другом исследовании на молодых мышах (от 4 до 21 дня постнагального периода) было продемонстрировано, что ингибирование серотонинового транспортера имеет отдаленный эффект на поведение мышей. Данные относительно обратимости данного эффекта отсутствуют. Клиническая значимость данного эффекта установлена не была.

Фармакокинетика

Всасывание

Хорошо всасывается из ЖКТ. Прием пищи не влияет на биодоступность флуоксетина. После однократного приема в дозе 40 мг Cmax достигается через 4-8 ч и составляет порядка 15-55 нг/мл, при приеме в той же дозе в течение 30 дней Cmax флуоксетина составляет 91-302 нг/мл, норфлуоксетина - 72-258 нг/мл.

Распределение

При плазменной концентрации 200-1000 нг/мл флуоксетин приблизительно на 95% связан с белками крови, включая альбумин и альфа1-гликопротеин. Vd составляет порядка 20-40 л/кг. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Стабильная плазменная концентрация достигается только после длительного приема на протяжении нескольких недель.

Метаболизм

Флуоксетин имеет нелинейную кинетику с эффектом первого прохождения через печень. В печени энантиомеры деметилируются при участии CYP2D6 цитохрома печени Р450 до норфлуоксетина и других неидентифицированных метаболитов, по активности S-норфлуоксетин равен R- и S- флуоксетину и превосходит R-норфлуоксетин.

Элиминация

T1/2 флуоксетина составляет от 4 до 6 дней. Активный метаболит флуоксетина, норфлуоксетин, имеет средний T1/2 9.3 дня (от 4 до 16 дней), что вызывает значительную кумуляцию веществ, медленное достижение равновесной плазменной концентрации и длительное присутствие в организме после отмены. Флуоксетин выводится на протяжении 1 недели в основном почками (около 80%): в неизменном виде - 11.6%, в виде флуоксетина глюкуронида - 7.4%, норфлуоксетина – 6.8%, норфлуоксетина глюкуронида – 8.2%, более 20% - гиппуровой кислоты, 46% - других соединений; 15% выводится с желчью. У больных циррозом печени T1/2 флуоксетина и его метаболитов удлиняется. При нарушении функции почек выведение флуоксетина и его метаболитов замедляется.

Группы риска

Пожилые пациенты

Параметры фармакокинетики у здоровых пожилых людей не отличаются от аналогичных параметров людей из более молодой популяции.

Дети и подростки

Средняя концентрация флуоксетина у детей приблизительно в два раза выше, чем у подростков, средняя концентрация норфлуоксетина в 1.5 раза больше. Уровень стационарной концентрации зависит от веса тела и в целом он выше у детей с более низкой массой тела. Как и у взрослых пациентов, при множественном приеме происходит кумуляция флуоксетина и норфлуоксетина; стационарная концентрация достигается через 3-4 недели ежедневного приема.

Печеночная недостаточность

Вслучае наличия у пациента печеночной недостаточности (алкогольный цирроз), T1/2 флуоксетина и норфлуоксетина увеличивается до 7 и 12 дней соответственно. Следует снизить дозу или частоту приема флуоксетина.

Почечная недостаточность

После однократного приема у пациента с легкой, умеренной и тяжелой почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменялись по сравнению со здоровыми добровольцами. Однако при повторном применении наблюдалось повышение плазменных концентраций и удлинение T1/2 флуоксетина.

Показания к применению

— Большое депрессивное расстройство

Флуоксикар показан для лечения в период обострения и поддерживающего лечения большого депрессивного расстройства у взрослых пациентов и детей в возрасте от 8 до 18 лет.

Следует проводить регулярную оценку эффективности терапии у взрослых и педиатрических пациентов, получающих флуоксетин на протяжении длительного периода времени.

— Обсессивно-компульсивные нарушения

Флуоксикар показан для лечения в период обострения и поддерживающего лечения навязчивых идей и компульсивных побуждений у взрослых пациентов и детей в возрасте от 7 до 17 лет с обсессивно-компульсивным нарушением.

Эффективность флуоксетина при длительном применении, т.е. более чем 13 недель, не оценивалась в ходе плацебо-контролируемых исследований. Исходя из этого при определении врачом необходимости назначения длительного лечения флуоксетином, необходимо проводить регулярную оценку эффективности терапии у каждого пациента индивидуально.

Нервная булемия

Флуоксикар показан для лечения в период обострения и поддерживающего лечения объедания и рвотного поведения у взрослых пациентов с умеренной и тяжелой формой нервной булемии.

При определении врачом необходимости длительного применения флуоксикара необходимо проводить регулярную оценку эффективности длительной терапии у каждого пациента индивидуально.

— Панические нарушения

Флуоксикар показан для лечения в период обострения панических нарушений у взрослых пациентов, как сопровождающихся агорафобией, так и без таковой.

Эффективность флуоксетина при длительном применении, т.е. более чем 12 недель, не оценивалась в ходе плацебо-контролируемых исследований. Исходя из этого при определении врачом необходимости назначения длительного лечения флуоксетином, необходимо проводить регулярную оценку эффективности длительной терапии у каждого пациента индивидуально.

Флуоксикар и оланзапин в комбинации: депрессивные эпизоды, связанные с биполярными нарушениями

Комбинация флуоксикара и оланзапина показана для лечения депрессивных эпизодов, связанных с биполярными нарушениями I типа у взрослых.

Монотерапия флуоксикаром не показана для лечения депрессивных эпизодов, связанных с биполярными нарушениями I типа у взрослых.

Флуоксикар и оланзапин в комбинации: лечение устойчивой депрессии

Флуоксетин и оланзапин в комбинации показаны для лечения обострений устойчивой депрессии (большое депрессивное расстройство у взрослых при отсутствии терапевтического ответа после 2 отдельных попыток назначения различных антидепрессантов в рекомендуемой дозе и на протяжении адекватного периода времени в ходе текущего эпизода обострения).

Монотерапия флуоксетином не рекомендуется для лечения устойчивой депрессии.

Режим дозирования

Большие депрессивные расстройства

Начальная доза

Взрослые - рекомендуется доза 20 мг/сут, назначается утром. При недостаточном клиническом улучшении доза может быть увеличена свыше 20 мг/сут, назначение может быть однократное (утром) или разделенное на две дозы (утром и вечером), максимальная доза не должна превышать 80 мг/сут.

Педиатрические пациенты (дети и подростки) - лечение может быть начато с назначения дозы 10 или 20 мг/сут. Спустя 1 неделю приема флуоксетина в дозе 10 мг/сут, доза может быть увеличена до 20 мг/сут.

Ввиду более высокой плазменной концентрации флуоксетина у детей с низким весом, начальная и целевая дозы в данной группе пациентов может быть 10 мг/сут. Повышение дозы до 20 мг/сут может рассматриваться спустя несколько недель недостаточного клинического улучшения.

Все пациенты - как и для других лекарственных средств, эффективных при лечении больших депрессивных нарушений, достижение полного эффекта наступить спустя 4 и более недель лечения.

Поддерживающее/длительное/продленное лечение - в целом признано, что лечение острых эпизодов больших депрессивных нарушений может потребовать нескольких месяцев постоянной фармакологической терапии.

Переведение пациентов на трициклические антидепрессанты (ТЦЛ) - следует снижать дозу и мониторировать плазменную концентрацию трициклического антидепрессанта при одновременном назначении с флуоксетином, либо если флуоксетин бы отменен недавно.

Назначение флуоксетина до или после терапии ингибиторов МАО - перерыв между окончанием терапии ингибиторами МАО и началом терапии флуоксетина должен составлять не менее 14 дней. После прекращения приема флуоксетина и началом приема ингибиторов МАО должно пройти не менее 5 недель и более.

Обсессивно-компульсивное нарушение

Начальное лечение

Взрослые - рекомендуемая доза составляет 20 мг/сут, назначается утром. В случае если спустя несколько недель приема не достигается клиническое улучшение, доза флуоксетина может быть увеличена. Полный терапевтический эффект может достигаться через 5 недель и более.

Доза свыше 20 мг/сут может назначаться однократно (например, утром) или разделяться на две дозы (утром и вечером). Рекомендуемый интервал доз составляет от 20 до 60 мг/сут; максимальная доза не должна превышать 80 мг/сут.

Педиатрические пациенты (дети и подростки) — у подростков и детей с большой массой тела лечение может быть начато с назначения дозы 10 мг/сут. Спустя 2 недели приема флуоксетина в дозе 10 мг/сут, доза может быть увеличена до 20 мг/сут. Повышение дозы до 20 мг/сут может рассматриваться спустя несколько недель при недостаточном клиническом улучшении. Рекомендуемый интервал доз составляет от 20 до 60 мг/сут.

Ввиду более высокой плазменной концентрации флуоксетина у детей с низким весом, начальная и целевая дозы в данной группе пациентов может быть 10 мг/сут. Повышение дозы может рассматриваться спустя несколько недель при недостаточном клиническом улучшении. Рекомендуемый интервал доз составляет от 20 до 30 мг/сут. Опыт назначения доз более 20 мг очень ограничен, отсутствует опыт назначения доз более 60 мг.

Поддерживающее/длительное/продленное лечение - хотя применение флуоксетина на протяжении периода лечения более 13 недель не изучалось в ходе клинических исследований, взрослые пациенты продолжали прием на протяжении 6 дополнительных месяцев с сохранения терапевтического эффекта. Следует однако постоянно проводить оценку терапии с продолжением лечения на минимально эффективной дозе, а также определять необходимость продолжения терапии.

Нервная булемия

Начальное лечение - рекомендуемая доза 60 мг/сут, назначается утром. В некоторых случаях требуется постепенное повышение дозы до рекомендуемой на протяжении нескольких дней. Дозы выше 60 мг/сут не изучались в клинических исследованиях на пациентах с булемией.

Поддерживающее/длительное лечение - в клинических исследованиях на пациентах, страдающих булемией, у которых наблюдалось улучшение состояния при назначении на протяжении 8 недель в фазе обострения, была подтверждена терапевтическая польза применения флуоксетина на протяжении 52 недель. Требуется периодическая оценка обоснованности продолжения лечения.

Панические нарушения

Начальное лечение - рекомендуемая доза 10 мг/сут. По истечению одной недели доза может быть увеличена до 20 мг/сут.

В случае отсутствия клинического улучшения на протяжении нескольких недель может рассмотреть вопрос повышения дозы. Дозы выше 60 мг/сут не оценивались в клинических исследованиях на пациентах с паническими нарушениями.

Поддерживающее/длительное лечение - отсутствуют данные клинических исследований, согласно которых могут быть сделаны рекомендации по продолжительности назначения флуоксетина при данном заболевании, хотя с учетом хронического течения длительное лечение может быть обоснованным у пациентов с наблюдающимся терапевтическим ответом. На протяжении всего периода лечения требуется постоянная оценка необходимости его продолжения.

Комбинация флуоксетина и оланзапина: депрессивные эпизоды, связанными с биполярными нарушениями

Флуоксетин назначается с пероральной формой оланзапина один раз в день вечером, вне зависимости от приема пищи, как правило, в начальной дозе 5 мг оланзапина и 20 мг флуоксетина. В соответствии с наблюдаемой эффективностью и переносимостью может проводиться индивидуальный подбор доз в интервале от 20 до 50 мг флуоксетина и от 5 до 12.5 мг оланзапина. Антидепрессантная эффективность была продемонстрирована для комбинации оланзапина и флуоксетина в интервале доз от 6 до 12 мг оланзапина и 25 до 50 мг флуоксетина.

Отсутствуют данные клинических исследований, согласно которых могут быть сделаны рекомендации по продолжительности назначения флуоксетина при данном заболевании, хотя с учетом хронического течения длительное лечение может быть обоснованным у пациентов с наблюдающимся терапевтическим ответом. На протяжении всего периода лечения требуется постоянная оценка необходимости его продолжения. Безопасность одновременного назначения 18 мг оланзапина и 75 мг флуоксетина не оценивалась в клинических исследованиях.

Монотерапия флуоксетином не рекомендуется для лечения депрессивных эпизодов, связанных с биполярными расстройствами 1 типа.

Флуоксетин и оланзапин в комбинации: лечение устойчивой депрессии

Флуоксетин назначается с оланзапином 1 раз/сут вечером, вне зависимости от приема пищи, начальные дозы составляют для оланзапина 5 мг и для флуоксетина 20мг. В соответствии с наблюдаемой эффективностью и переносимостью может проводиться индивидуальный подбор доз в интервале от 20 до 50 мг флуоксетина и от 5 до 20 мг оланзапина. Антидепрессантная эффективность была продемонстрирована для комбинации оланзапина и флуоксетина в интервале доз от 6 до 18 мг оланзапина и 25 до 50 мг флуоксетина.

Отсутствуют данные клинических исследований, согласно которых могут быть сделаны рекомендации по продолжительности назначения флуоксетина при данном заболевании, хотя с учетом хронического течения длительное лечение может быть обоснованным у пациентов с наблюдающимся терапевтическим ответом. На протяжении всею периода лечения требуется постоянная оценка необходимости его продолжения. Безопасность одновременного назначения 18 мг оланзапина и 75 мг флуоксетина не оценивалась в клинических исследованиях.

Монотерапия флуоксетином не рекомендуется для лечения устойчивой депрессии (эпизоды большой депрессии, при которой не достигается улучшение при назначении 2 антидепрессантов в надлежащей дозе и на протяжении рекомендуемого периода лечения в ходе данного эпизода).

Режим дозирования в особых группах пациентов:

Лечение беременных женщин в I триместре - при необходимости назначения Флуоксикара в первом триместре беременности, врачу следует тщательно оценить все потенциальные риски и ожидаемую терапевтическую пользу. У новорожденных, матери которых принимали СИОЗС или СИОЗН в первом триместре беременности, развивались осложнения, требующие длительной госпитализации, поддержки дыхательной функции и энтерального питания. Врач может оценить исключение флуоксетина на период первого периода беременности.

Гериатрические пациенты - можно рассмотреть целесообразность снижения дозы или частоты приема у пациентов пожилого возраста.

Пациенты с нарушениями функции печени - как и для других лекарственных средств, данной категории пациентов флуоксетин должен назначаться в меньшей дозе или с меньшей частотой приема.

Пациентам с сопутствующей патологией или множественной сопутствующей терапией может потребоваться подбор с учетом данных факторов.

Флуоксетин и оланзапин в комбинации - у пациентов, предрасположенных к гипотоническим реакциям, имеющих нарушения функции печени, либо совокупность факторов, которые могут привести к снижению метаболизма оланзапина или флуоксетина (женский пол, пожилой возраст, не курение), либо пациентов, фармакодинамически чувствительных к оланзапину, начальные дозы перорального оланзапина соствляют от 2.5 до 5 мг и флуоксетина 20 мг. Может быть необходим индивидуальный подбор дозы пациентам, у которых наблюдается одновременно несколько факторов, замедляющих метаболизм. Повышение дозы, при обоснованной клинической необходимости, должно проводиться с крайней осторожностью у данной категории пациентов. Комбинация флуоксетина и оланзапина не подвергалась систематическому изучению у пациентов старше 65 лет и младше 18 лет.

Прекращение приема

Сообщалось, о развитии симптомов, связанных с отменой, при прекращении приема СИОЗС и СИОЗН.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, вазодилатация.

Со стороны органов чувств: нарушения зрения.

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, сухость слизистой pта, диарея, диспепсия, дисфагия, изменение вкусового восприятия.

Со стороны ЦНС: бессонница, головокружение, сонливость, головная боль, анорексия, эйфория, проходящие нарушения двигательной функции (такие как, подергивания, атаксия, тремор, миоклонус), психомоторная возбужденность, судороги.

Со стороны организма в целом: усталость, лихорадка, серотониновый синдром, фоточувствительность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: алопеция, экхимоз, потение.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, включая зуд, сыпь, крапивницу, васкулит, сывороточный синдром, ангионевротический отек и анафилактоидные реакции.

Психиатрические нарушения: галлюцинации, мания, нарушения сознания, возбуждение, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, нервозность, суицидальные мысли и суицидальное поведение.

Со стороны мочевыводящих путей: задержка мочи, нарушение частоты мочеиспускания.

Со стороны системы репродукции: галакторея, сексуальная дисфункция, включая нарушение эякуляции, аноргазмия, приапизм.

Со стороны обмена веществ: ненадлежащая секреция АДГ, обратимая гипонатриемия (включая сывороточную концентрация натрия ниже 10 ммоль/л) возможно как следствие недостаточной секреции АДГ, в основном у пожилых пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови.

Со стороны костно-мышечной системы: эпидемиологические исследования, проведенные на пациентах в возрасте 50 лет и старше, выявили повышенный риск возникновения переломов костей при терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и трициклическими антидепрессантами. Механизм развития данного осложнения не известен.

Синдром отмены: прием флуоксетина, как и других лекарственных средств группы СИОЗС, редко ассоциировался с развитием синдрома отмены, симптомы которого включают головокружение, парестезию, головную боль, беспокойство, тошноту. Большинство симптомов являются легкими по степени тяжести. Имеющиеся на сегодняшний день доказательства свидетельствуют в пользу того, что данные симптомы не являются следствием развития зависимости. Виду постепенного снижения плазменных концентраций флуоксетина и норфлуоксетина после отмены препарата, у большинства пациентов нет необходимости постепенного снижения дозы.

Противопоказания к применению

— повышенная чувствительность к флуоксетину или вспомогательным веществам;

— тяжелые нарушения функции почек (скорость гломерулярной фильтрации <10 мл/мин) ввиду риска аккумуляции при длительном приеме;

— одновременный и предшествующий (за 2 недели) прием ингибиторов моноаминоксидазы ингибиторов МАО;

— прием пимозида, тиоридазина.

Применение при беременности и кормлении грудью

Флуоксикар может назначаться во время беременности только если ожидаемая терапевтическая польза превышает потенциальный риск для плода. Все беременности имеют определенный базисный риск врожденных нарушений развития, потери беременности и других нежелательных исходов вне зависимости от воздействия лекарственных средств.

Лечение беременных в I триместре - данные адекватных и контролируемых исследований по использованию флуоксетина у беременных женщин отсутствуют. Результаты ряда опубликованных эпидемиологических исследований по оценке риска воздействия на плод при приеме флуоксетина в первом триместре беременности носят противоречивый характер. Более 10 когортных исследований и исследований случай-контроль не выявили повышенного риска нарушений внутриутробного развития. Однако одно проспективное когортное исследование, проведенное Европейской Группой по тератологическому информационному сервису, выявило повышенный риск развития врожденных нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных, матери (N=253) которых принимали флуоксетин в первом триместре беременности по сравнению с новорожденными, матери которых (N=1359) не принимали флуоксетин. Не было выявлено характерной специфики нарушений. В целом причинно-следственная взаимосвязь установлена не была.

Лечение беременных в III триместре - у новорожденных, которые подверглись воздействию флуоксетина, СИОЗС или СИОЗН на поздних сроках в третьем триместре беременности, развивались осложнения, требующие продления госпитализации, поддержки функции дыхания и энтерального питания. Данные осложнения моиш проявляться сразу после родов. Данные по выявленным осложнениям включали случаи нарушения дыхания, цианоза, апноэ, судорог, температурной нестабильности, трудности питания, тошноты, гипогликемии, гипотонии, гипертонии, гиперефлексии, тремора, раздражительности, постоянного плача. Данные симптомы соответствуют либо прямому токсическому воздействию СИОЗС и СИОЗН либо, возможно, синдрому отмены данных лекарственных средств. Следует отметить, что в некоторых случаях клиническая картина соответствовала симптомам серотонинового синдрома.

Новорожденные, подвергшиеся воздействию СИОЗС на поздних сроках беременности имеют повышенный риск развития стойкой легочной гипертензии новорожденных (СЛГН). СЛГН развивается с частотой от 1 до 2 случаев на 1000 новорожденных в общей популяции и связано со значительной заболеваемостью и смертностью новорожденных. В ретроспективном исследовании случай-контроль на 377 женщинах, чьи новорожденные имели СЛГН и 836 женщинах, чьи дети были рождены здоровыми, было установлено, что риск развития СЛГН был приблизительно в 6 раз выше у новорожденных, подвергшихся воздействию СИОЗС после 20-й недели беременности по сравнению с новорожденными, матери которых не принимали антидепрессанты во время беременности. Па данный момент нет подтверждающих доказательств по риску развития СЛГН в связи с приемом СИОЗС во время беременности; это было первое исследование, которое имело целью изучение данного потенциального риска. Данное исследование не включало достаточное количество случаев по каждому из СИОЗС с тем чтобы определить различия в риске по отдельным препаратам данной группы.

Клиническая оценка - при назначении Флуоксикара беременным женщинам врач должен тщательно оценить потенциальные риск и пользу данного лечения, принимая во внимание риск, связанный с отсутствием лечения депрессии во время беременности. Следует принять во внимание, что проспективное исследование на 201 женщине с большими депрессивными нарушениями в анамнезе, которые были эутимичны в начале беременности, определило, что женщины, которые прекращали лечение антидепрессантами во время беременности, были более склонны к рецидиву большой депрессии, чем продолжавшие прием антидепрессанта.

Врач может рассмотреть целесообразность постепенного снижения дозы флуоксетина в первом триместре вплоть до его отмены.

Данные исследования на животных - исследования по изучению эмбрио-фетального развития на крысах и кроликах не выявили признаков тератогенного действия при назначении флуоксетина в дозах до 12.5 и 15 мг/кг/сут соответственно (1.5 и 3.6 раз, соответственно, превышающие рекомендуемые терапевтические дозы, составляющие 80 мг/м2) на протяжении всего периода органогенеза. Однако в исследованиях по изучению влияния на репродуктивную функцию, было отмечено повышение числа мертворожденных детенышей, снижение веса приплода, повышение смертности в приплоде на протяжении первых 7 дней после родов при введении самкам флуоксетина в дозе 12 мг/кг/сут (1.5 раз выше рекомендуемой терапевтической дозы, рассчитываемой в мг/м2) в период гестации или 7.5 мг/кг/сут (0.9 раз выше рекомендуемой терапевтической дозы, рассчитываемой в мг/м2) в период гестации и лактации. Не было выявлено признаков внутриутробной нейротоксичности у выжившего приплода крыс, которым вводился флуоксетин в дозе 12 мг/кг/сут. Доза, которая не оказывала воздействия на смертность приплода составляла 5 мг/кг/сут (в 0.6 раз превышавшая рекомендуемую терапевтическую дозу, рассчитываемую в мг/м2).

Родоразрешение: влияние флуоксетина на процесс родов неизвестен. Однако, поскольку флуоксетин проникает через плаценту, существует возможность неблагоприятного влияния на новорожденного. В связи с этим флуоксетин следует использован, в период родов только если ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода.

Кормление грудью: Флуоксетин не должен назначаться кормящим грудью женщинам. Флуоксетин проникает в грудное молоко, в одном из проведенных определений концентрация флуоксетина и норфлуоксетина составляла 70.4 нг/мл по сравнению с 295 нг/мл концентрацией в плазме. Побочные реакции выявлены не были. У другой женщины концентрации в грудном молоке на второй день после начала приема составили 340 мг/мл флуоксетина и 208 мг/мл норфлуоксетина. При этом у новорожденного развился плач, нарушения сна, рвота и водянистый стул.

Применение при нарушениях функции печени
Пациентам с нарушениями функции печени флуоксетин должен назначаться в меньшей дозе или с меньшей частотой приема.
Применение при нарушениях функции почек
Препарат противопоказан при тяжелых нарушениях функции почек (скорость гломерулярной фильтрации <10 мл/мин) ввиду риска аккумуляции при длительном приеме.
Применение у пожилых пациентов

Эффективность применения флуоксетинау пациентов пожилого возраста была установлена в клинических исследованиях. В целом не наблюдалось различий между пациентами данной группы и пациентами более молодого возраста, не было выявлено различий терапевтического ответа у пожилых пациентов и пациентов более молодого возраста, однако большая чувствительность некоторых пациентов пожилого возраста не может быть исключена. СИОЗС и СИОЗН, включая флуоксетин, были связаны со случаями развития выраженной гипонатриемии у пожилых пациентов, которые находятся в группе риска развития данного осложнения.

Клинические исследования комбинированного назначения оланзапина и флуоксетина не включали достаточное число пациентов в возрасте >65 лет для определения имеются ли различия в терапевтическом ответе между более молодыми и более пожилыми пациентами.

Применение у детей

Педиатрические пациенты (дети и подростки) - лечение может быть начато с назначения дозы 10 или 20 мг/сут. Спустя 1 неделю приема флуоксетина в дозе 10 мг/сут, доза может быть увеличена до 20 мг/сут.

Ввиду более высокой плазменной концентрации флуоксетина у детей с низким весом, начальная и целевая дозы в данной группе пациентов может быть 10 мг/сут. Повышение дозы до 20 мг/сут может рассматриваться спустя несколько недель недостаточного клинического улучшения.

Особые указания

Суицидальные мысли и поведение: У пациентов с большими депрессивными нарушениями, как взрослых, так и детей, может наблюдаться ухудшение депрессии и/или усиление суицидальных мыслей или суицидального поведения (суицидальности), либо появление необычных изменений в поведении вне зависимости от приема антидепрессантов. Суициды являются известным риском депрессии и других психиатрических нарушений, данные нарушения как таковые являются предикторами суицидов. На протяжении длительного периода времени, однако, существовали опасения, что антидепрессанты могут играть определенную роль в ухудшении депрессии и обострении суицидальности у определенных пациентов на ранних стадиях лечения. Объединенный анализ краткосрочных плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов (СИОЗС и других) показал, что данные лекарственные средства повышают риск развития суицидальных мыслей и суицидального поведения у детей, подростков, молодых пациентов (18-24 года) с большими депрессивными нарушениями и другими психиатрическими заболеваниями. Краткосрочные исследования не выявили повышение риска суицидальности при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у взрослых пациентов старше 24 лет; отмечалось снижение суицидальности на фоне приема антидепрессантов у пациентов от 65 лет и старше.

Обобщенный анализ плацебо-контролируемых исследований у детей и подростков с большими депрессивными нарушениями, обсессивно-компульсивными расстройствами или психиатрическими нарушениями включал суммарно 24 краткосрочных исследования, в ходе которых назначалось 9 антидепрессантов более чем 4400 пациентам. Обобщенный анализ плацебо-контролируемых исследований у взрослых пациентов с большими депрессивными расстройствами или иными психиатрическими нарушениями включал суммарно 295 краткосрочных исследований (медиана продолжительности 2 месяца) 11 антидепрессантов у более 77000 пациентов. Были выявлены существенные различия в абсолютном риске суицидальности между различными показаниями, с наибольшей частотой в группе пациентов с большими депрессивными расстройствами. Различия наблюдаемого риска (лекарственное средство - плацебо различия в частою случаев на 1000 пациентов) приведены в Таблице 2.

Таблица 2: суицидальность на 1000 пациентов

Возрастной интервал Различия в числе случаев развития суицидальности на 1000 пациентов между группами лекарственного средства и плацебо
Повышение по сравнению с плацебо
<18 14 дополнительных случаев
18-24 5 дополнительных случаев
Снижение по сравнению с плацебо
25-64 На 1 случай меньше
≥65 На 6 случаев меньше

В педиатрических исследованиях суицидов не было. Суициды были в исследованиях с участием взрослых пациентов, однако их число не было достаточным для заключения относительно влияния препарата на суицид.

На сегодняшний день неизвестно, сохраняется ли риск суицидальности на протяжении длительного времени, например, более нескольких месяцев. Однако имеются данные высокого уровня доказательности, полученные в ходе плацебо-контролируемых исследований с депрессией, что прием антидепрессантов может задерживать рецидив депрессии.

Все пациенты, получающие лечение антидепрессантами по какому-либо из показаний, должны тщательно контролироваться в отношении проявлений клинического ухудшения, суицидальности, необычных изменений в поведении, в особенности на протяжении первых нескольких месяцев фармакотерапии, либо при изменении дозы в сторону ее увеличения или уменьшения.

Сообщалось о следующих симптомах у взрослых и педиатрических пациентах, получавших антидепрессанты в связи большими депрессивными нарушениям, а также иными показаниями, как психиатрическими, так и не психиатрическими: беспокойство, возбуждение, панические атаки, бессонница, раздражительность, враждебность, агрессивность, импульсивность, акатизия (психомоторная беспокойность). Хотя взаимосвязь между появлением данных симптомов и либо ухудшением депрессии и/или возникновением суицидальных побуждений не была установлена, имеются определенные опасения относительно того, что данные симптомы могут являться предвестниками появления суицидальности.

Следует рассмотреть целесообразность изменения терапевтического режима дозирования, включая возможное прекращение приема, у пациентов с наблюдающимся ухудшением депрессии, либо у кого наблюдается возникновение симптомов суицидальности, что может служить предвестниками ухудшения депрессии или суицидальности, в особенности если данные симптомы тяжелые по степени проявления, возникают внезапно и ранее не наблюдались у пациента.

Если было принято решение о приостановке лечения, отмена должна проводиться постепенно, так быстро, как это возможно, однако с осознанием того, что резкая отмена может быть также связана с определенными симптомами.

Семьи пациентов, получающих лечение в связи с большими депрессивными расстройствами или по иным показаниям, а также люди, осуществляющие уход за ними, должны быть осведомлены относительно необходимости наблюдения за пациентами в отношении возможного возникновения симптомов возбуждения, раздражительности, необычных изменений в поведении, либо иных вышеуказанных симптомов, а также возникновения суицидальности, и в этих случаях незамедлительно обращаться за медицинской помощью. Данный мониторинг должен включать наблюдение за состоянием и поведением пациента со стороны членов его семьи или лиц, осуществляющих уход. Прописывание Флуоксикара должно осуществляться в небольших количествах с целью снижения риска передозировки.

Следует подчеркнуть, что Флуоксикар может назначаться только по показаниям больших депрессивных расстройств и обсессивно-компульсивных нарушений педиатрическим пациентам. Эффективность и безопасность назначения флуоксетина в комбинации с оланзапином не была доказана у пациентов младше 18 лет.

Серотониновый синдром или реакция подобная злокачественному нейролептическому синдрому.

Сообщалось о развитии потенциально жизнеугрожающего серотонинового синдрома либо реакции, подобной злокачественному нейролептическому синдрому (ЗНС), как на фоне приема только СИОЗС и СИОЗН, включая прием флуоксетина, однако в особенности при одновременном приеме серотонинергических лекарственных средств (включая триптаны), лекарственных средств, нарушающих метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО), антипсихотические средства или иные антагонисты допамина. Серотониновый синдром может включать изменение психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кома), вегетативную нестабильность (например, тахикардия, нестабильность артериального давления, гипертермия), нервно-мышечные отклонения (например, гиперрефлексия, дискоординция), и/или желудочно-кишечная симптоматика (например, тошнота, рвота, диарея). Серотониновый синдром, в наиболее тяжелой степени проявления, может напоминать злокачественный нейролептический синдром, который включает гипертермию, мышечную ригидность, вегетативную нестабильность и возможные быстрые колебания показателей функции жизнедеятельности и психического статуса. Следует контролировать состояние нацистов относительно возникновения возможных симптомов и признаков развития серотонинового синдрома или ЗНС-подобному синдрому.

Противопоказано одновременное назначение Флуоксикара и ингибиторов МАО с целью лечения депрессии.

Если одновременное назначение Флуоксикара и агонистов рецепторов 5-гидрокситриптамина (триптанов), следует обеспечить тщательный контроль за состоянием пациентов, в особенности в начале лечения и при повышении доза.

Одновременное назначение Флуоксикара и предшественников серотонина (таких как триптофан) не рекомендуется.

Назначение флуоксетина и какого-либо из сопутствующих серотонинергических или антидопаминергических средств, включая антипсихотические средства, должно быть незамедлительно остановлено при развитии вышеуказанных симптомов или реакций, одновременное должно быть назначено поддерживающее лечение.

Сыпь и аллергические реакции.

Сообщалось о случаях развития о пациентов сыпи, анафилактоидных реакций и прогрессирующих системных реакций гиперчувствительности, иногда серьезных (включающих кожу, почки, печень и легкие). Развитие сыпи могло сопровождаться лихорадкой, лейкоцитозом, артралгией, отеком, кистевым туннельным синдромом, нарушением дыхательной функции, лимфоаденопатией, протеинурией, некоторым повышением уровня трансаминаз. У большинства пациентов состояние улучшалось после отмены флуоксетина и/или назначения лечения антигистаминными средствами или глюкокортикостероидными препаратами.

У двух пациентов в ходе дорегистрационных клинических исследований развились серьезные кожные реакции, в одном из этих случаях подозревался лейкоцитокластический васкулит, во втором - тяжелый десквамативный синдром, который связывался либо с васкулитом, либо с мультиформной эритемой.

В ходе пострегистрационного мониторинга применения флуоксетина были выявлены системные нежелательные реакции на фоне развития сыпи, возможно связанные с развитием васкулита, включая волчаночно-подобный синдром. Хотя данные реакции являются редкими, однако они могут быть серьезными и сопровождаться нарушениями легких, почек и печени. Сообщалось о случае с летальным исходом, связанным с развитием данных системных проявлений.

Сообщалось о случаях анафилактических реакций, включая бронхоспазм, ангионевротический отек, ларингоспазм и крапивницу, как отдельных симптомов, так и как совокупности симптомов.

Были выявлены редкие случаи развития легочных реакций, включая воспалительные процессы различного гастопатологического характера и/или связанных с развитием фиброза. Данные реакции проявлялись развитием одышки, как единственного предшествующего симптома.

Не известно, имеют ли данные системные реакции и сыпь различную этиологию или лежащий в основе патогенетический процесс. Не был определен специфический иммунологический процесс, лежащий основе развития данных нарушений.

В случае проявления данных системных реакций, сыпи или иных признаков аллергической реакции, для которых не может быть однозначно определена альтернативная этиология, прием Флурксикара должен быть прекращен.

Скрининг пациентов на наличие биполярного расстройства и мониторинг мании/гипомании

Депрессивные эпизоды могут быть начальным проявлением биполярною расстройства. В целом полагается (хотя не было установлено в контролируемых исследованиях), что лечение данные эпизодов только антидепрессантами может повысить вероятность ускорения наступления смешанного/маниакального эпизода у пациентов с риском биполярных нарушений. Неизвестно, являются ли симптомы клинического ухудшения и суицидального риска показателем данного смещения. Однако, до начала лечения антидепрессантом пациент с депрессивными симптомами должен быть тщательно обследован с целью определения наличия у него риска развития биполярного расстройства; данный скрининг должен включать подробное изучения медицинской истории психиатрического заболевания, включая семейный анамнез суицидов, биполярных нарушений и депрессии. Следует отметить, что комбинация флуоксетина и оланзапина показана для лечения острой фазы депрессивного эпизода, связанного с биполярным расстройством I типа. Монотерапия флуоксетина не назначается для лечения данного состояния.

Судороги

Исходя из имеющихся данных, частота развития судорог на фоне лечения флуоксетином пациентов с большими депрессивными расстройствами не превышают таковую, характерную для других лекарственных средств, назначаемых при данной патологии. При развитии у пациента судорог, Флуоксикар должен быть отменен. Следует соблюдать осторожность при назначении флуоксетина пациентам с нестабильной эпилепсией; пациенты с контролируемой эпилепсией должны тщательно мониторироваться. Флуоксетин отеняется при повышении частоты судорог.

Изменение аппетита и веса

На фоне приема флуоксетина у пациентов может наблюдаться значительное снижение веса, которое может быть нежелательным у пациентов со сниженным весом на фоне депрессии или булемии. Случаи прекращения приема флуоксетина нацистами с депрессией или булемией ввиду потери веса на фоне флуоксетина были редкими. Потери веса обычно пропорциональны базисному весу тела. В клинических исследованиях с участием пациентов, страдающих депрессией, потеря веса у пациентов с нормальным или ниже нормального весом в целом была оценена как клинически незначимая. В ходе клинических исследований также сообщалось о случаях развития анорексии.

В ходе терапии флуоксетином следует контролировать вес пациента.

Гемаррагии

СИОЗС и СИОЗН могут повышать риск развития геморрагических нарушений. Одновременное назначение ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств, варфарина и других антикоагулянтов может способствовать повышению риска развития данных нарушений. Сообщалось о случаях развития кожных геморрагических нарушений, таких как экхимоз или пурпура, на фоне приема СИОЗС и СИОЗН. Экхимоз сообщался как редкое нежелательное явления на фоне приема флуоксетина. Также редко сообщалось о других геморрагических проявлениях (например, гинекологические геморрагии, желудочно-кишечные кровотечения и другие кровотечения в кожу и слизистые), некоторые носили жизнеугрожающий характер. Рекомендуется соблюдать осторожность и проинструктировать пациентов относительно риска развития кровотечений, связанного с одновременным назначением флуоксетина с нестероидными противовоспалительными средствами, аспирином, варфарином и другими лекарственными средствами, влияющими на свертывание крови.

Гипонатриемия

Сообщалось о случаях развития гипонатриемии на фоне приема СИОЗС и СИОЗН, включая флуоксетин. Во многих из этих случаев гипонатриемия явилась результатом неадекватной секреции антидиуретического гормона. Однако в нескольких случаях гипонатриемии с уровнем натрия менее ПО ммоль/л носила обратимый характер после отмены флуоксетина. Пожилые пациенты, пациенты с низким объемом циркулирующей крови и пациенты, принимающие диуретики, могут иметь повышенный риск развития гипонатриемии на фоне приема СИОЗС и СИОЗН. Следует отменить прием флуоксетина и назначить соответствующее симптоматическое лечение при развитии у нацистов симптомов гипонатриемии. Симптомы гипонатриемии включают головную боль, трудности в концентрации внимания, нарушение памяти, спутанность сознания, слабость и неустойчивость, которые могут привести к падениям. Более тяжелые состояния гипонатриемии сопровождаются галлюцинациями, потерей сознания, судорогами, комой, остановкой дыхания и смертью.

Беспокойство и бессонница

В плацебо-контролируемых исследованиях было выявлено некоторое превышение частоты развития беспокойства, нервозности или бессонницы у пациентов, принимающих флуоксетин, по сравнению с плацебо. Данные реакции также являются одними из наиболее частых, развивающихся при отмене препарата.

Применение у пациентов с сопутствующей патологией

Опыт назначения флуоксетина пациентам с сопутствующей патологией ограничен. Следует соблюдать осторожность при назначении флуоксетина пациентам, сопутствующая патология которых связана с изменениями в обмене веществ или гемодинамическими нарушениями.

Сердечно-сосудистые заболевания: опыт применения флуоксетина у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией ограничено. Пациенты с подобными состояниями систематически исключались из клинических исследований. Однако, проведенный ретроспективный анализ ЭКГ у 312 пациентов, получавших флуоксетин, не выявил нарушений проводимости, которые привели к остановке сердца. Средняя частота сердечных сокращений была снижена на 3 удара/мин. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата данным пациентам.

Гликемический контроль

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, прием флуоксетина может нарушить гликемический контроль. Гипегликемия может развиться как во время лечения флуоксетином, так и после его отмены. Как и для многих других лекарственных средств, применяемых у пациентов с сахарным диабетом, может потребоваться пересмотр режима дозирования инсулина или пероральных гипогликемических препаратов.

Функция печени/почек

Флуоксетин подвергается интенсивному метаболизму в печени и выводится почками. Следует с осторожностью назначать флуоксетин пациентам с выраженными нарушениями функции печени, а также умеренными или легкими нарушениями функции почек (СКФ 10-50 мл/мин). Пациентам с выраженным нарушением функции печени рекомендуется альтернативный режим дозирования.

Влияние на функцию мышления и двигательную функцию

Как и другие лекарственные средства действующие на ЦНС, Флуоксикар может нарушать мыслительные функции, способность оценки ситуации и двигательные функции. Пациенты должны быть проинформированы в отношении данных потенциальных свойств лекарственного средства, а также в отношении того, что они могут осуществлять функции по работе и управлению опасными только при условии, если они уверены в отсутствии нежелательного воздействия флуоксетина на данные функции.

Длительный T1/2

Поскольку флуоксетин и его активный метаболит имеют длительные периоды полувыведения, изменения режима дозирования не будут сказываться в полной мере на уровне плазменной концентрации на протяжении нескольких недель, что должно учитываться как на стратегии титрования конечной дозы, так и на отмене лечения. Это обстоятельство следует учитывать в случаях, когда требуется отмена при назначении лекарственных средств, вступающих в реакции взаимодействия.

Прекращение лечения

В ходе пострегистрационного применения флуоксетина, СИОЗС и СИОЗН, сообщалось о случаях развития побочных реакций, связанных с отменой данных лекарственных средств, в особенности в случаях резкой отмены, включая следующие симптомы: подавленное настроение, раздражительность, возбуждение, головокружение, нарушения чувствительности (например, парестезии), беспокойство, спутанность сознания, головная боль, летаргия, эмоциональная лабильность, бессонница, гипомания. В некоторых случаях сообщалось о тяжелых реакциях отмены препарата. Пациентам следует тщательно контролировать в отношении симптомов отмены при прекращении приема Флуоксикара. Рекомендуется во всех случаях, когда это возможно, постепенное снижение дозы флуоксетина, а не резкое прекращение приема. В случае если при снижении дозы наблюдается развитие симптомов, которые плохо переносятся пациентом, следует рассмотреть возможность возвращения к прежней дозе. Впоследствии можно попытаться вновь начать отмену препарата, однако при более плавном снижении дозы. Плазменные концентрации флуоксетина и норфлуоксетина снижаются постепенно после прекращения приема, что может снижать риск развития симптомов отмены данного лекарственного средства.

Применение в педиатрии

Эффективность применения флуоксетина для лечения больших депрессивных нарушений была продемонстрирована в двух 8-9-недельных плацебо-контролируемых клинических исследованиях, в которые было включено 315 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет.

Эффективность применения флуоксетина для лечения обсессивно-комиульсивных нарушений была продемонстрирована в одном 13-недельном плацебо-контролируемом клиническом исследовании на 103 педиатрических амбулаторных пациентах в возрасте oт 7 до 18 лет.

Эффективность и безопасности флуоксетина у педиатрических пациентов с большими депрессивными расстройствами в возрасте младше 8 лет и в возрасте младше 7 лет с обсессивно-компульсивными нарушениями не была доказана в клинических исследованиях.

Фармакокинетика флуоксетина изучалась на 21 пациенте в возрасте от 6 до 18 лет с большими депрессивными расстройствами и с обсессивно-компульсивными нарушениями.

В ходе клинических исследований на педиатрических пациентах было выявлено 6 случаев развития маниакальных реакций, включая манию и гипоманию у 228 пациентов, принимавших флуоксетин, в группе сравнения, принимавших плацебо, случаев мании выявлено не было. Исходя из этого для данной популяции рекомендуется регулярный мониторинг симптомов развития мании/гипомании.

Как и для других препаратов группы СИОЗС, у детей и подростков наблюдалось снижение веса тела на фоне приема флуоксетина. Через 19 недель приема флуоксетина в ходе клинического исследования, пациенты, принимавшие флуоксетин, в среднем имели прибавку роста меньше на 1.1 см, прибавку веса - меньше на 1.1 кг по сравнению с пациентами группы плацебо. Кроме этого, прием флуоксетина у педиатрических пациентов был связан со снижением уровня щелочной фосфотазы. Безопасность флуоксетина не подвергалась систематической оценке при длительном приеме продолжительностью более нескольких месяцев. В частности, не проводилось специальных исследований по оценке влияния длительного приема флуоксетина на рост, развитие и созревание детей и подростков. Исходя из этого следует проводить постоянный контроль роста и веса педиатрических пациентов, получающих лечение флуоксетином.

Флуоксетин показан для применения в педиатрической популяции для лечения больших депрессивных расстройств и обсессивно-компульсивных расстройств. Во всех случаях назначения флуоксетина детям и подросткам следует проводить тщательную оценку клинической необходимости и потенциального риска.

Значительная токсичность, включая миотоксичность, репродуктивную токсичность, нейротоксичность, поведенческие нарушения, нарушения фомирования кости наблюдались в исследованиях на молодых животных при воздействии флуоксетина. Некоторые из этих случаев развивались при воздействии концентраций, имеющих клиническую значимость.

В исследовании, в ходе которого флуоксетин назначался в дозах 3, 10 и 30 мг/кг молодым крысам (с постнатального 21 дня до 90 дня), у особей мужского и женского пола наблюдалась задержка полового развития во всех дозах, задержка роста наблюдалась при назначении наибольшей дозы. В конце периода введения сывороточный уровень креатинкиназы был повышен (показатель повреждения мышечной ткани) на средней и высокой дозе, наблюдались отклонения в гистологии мышечных и репродуктивных органов (дегенерация и некроз скелетных мышц, тестикулярная дегенерация и некроз, эпидидимальная вакуолизация и гипоспермия) в группе высоких доз. При оценке животных после восстановительного периода (до 11 недель после отмены препарата), наблюдались нейробульбарные отклонения (снижение реактивности во всех дозах и дефицит обучаемости в высоких дозах) и нарушение репродуктивной функции (снижение спаривания во всех дозах и нарушение фертильности в высоких дозах); кроме этого наблюдались тестикулярные и эпидидимальные микроскопические поражения и снижение концентрации сперматозоидов в группе высоких доз, что свидетельствовало о необратимости влияния на репродуктивную функцию. Обратимость повреждающего действия флуоксетина на мышечную ткань не оценивалась. Не наблюдалось аналогичных выявленным при воздействии в детском возрасте нежелательных эффектов флуоксетина при его воздействии на взрослых животных. Изучаемые на молодых животных плазменные концентрации флуоксетина при воздействии низкой, средней и высокой дозы были приблизительно в 0.3-0.8; 1-8 и 3-20 раз соответственно выше, чем максимальная рекомендуемая доза для педиатрической популяции, составляющая 20 мг/сут.

Была выявлена способность флуоксетина оказывать специфическое влияние на развитие кости у мышей при назначении в раннем возрасте. Мышам вводился флуоксетин интраперитонеально (5 или 20 мг/кг) на протяжении 4 недель начиная с 4 недели от рождения. Было выявлено нарушение формирвоания коси по снижению минеральной плотности и минерализации. Данные дозы не оказывали влияние на рост в целом (набор веса тела и длину бедренной кости). Дозы в данном исследовании приблизительно в 0.5 и 2 раза превышали максимальные рекомендуемые для данной популяции в пересчете на поверхность тела.

В другом исследовании на мышах назначение флуоксетина (10 мг/кг интраперитоеально) в раннем периоде постнатального развития (с 4 по 21 день) вызывало аномальные изменения эмоционального поведения в более взрослом возрасте (12 недель). Дозы в данном исследовании были приблизительно равны используемым максимальным рекомендуемым дозам в данной популяции пациентов. Ввиду очень раннего возрастного периода животных в данном исследовании клиническая значимость этих данных остается неясной.

Безопасность и эффективность назначения комбинации флуоксетина и оланзапина пациентам в возрасте младше 18 лет не была установлена.

Применение пожилыми пациентами

Эффективность применения флуоксетинау пациентов пожилого возраста была установлена в клинических исследованиях. В целом не наблюдалось различий между пациентами данной группы и пациентами более молодого возраста, не было выявлено различий терапевтического ответа у пожилых пациентов и пациентов более молодого возраста, однако большая чувствительность некоторых пациентов пожилого возраста не может быть исключена. СИОЗС и СИОЗН, включая флуоксетин, были связаны со случаями развития выраженной гипонатриемии у пожилых пациентов, которые находятся в группе риска развития данного осложнения.

Клинические исследования комбинированного назначения оланзапина и флуоксетина не включали достаточное число пациентов в возрасте >65 лет для определения имеются ли различия в терапевтическом ответе между более молодыми и более пожилыми пациентами.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Хотя влияние флуоксетина на психомоторную функцию здоровых добровольцев продемонстрировано не было, любое лекарственное средство с психоактивным компонентом действия, может нарушать процесс принятия решений или навыки. Следовательно, пациенты, принимающие флуоксетин, должны быть предупреждены относительно возможного риска нарушения их способности выполнять потенциально опасные задачи (например, вождение, управление механизмами).

Передозировка

Симптомы

Общемировой опыт применения флуоксетина насчитывает более 38 миллионов пациентов. Из 1578 случаев передозировки, связанных с приемом самого флуоксетина или одновременно с другими лекарственными средствами, сообщалось о 195 летальных исходох.

Среди 633 случаев передозировки, связанных с приемом только флуоксетина, 34 случая имели летальный исход, 378 пациентов полностью восстановились, у 15 пациентов наблюдались последствия передозировки, включавшие нарушения аккомодации, нарушения походки, спутанность сознания, нервозность, нарушения дыхания, головокружение, тремор, повышение артериального давления, импотенция, двигательные нарушения и гипомания. Исход по оставшимся 206 пациентам неизвестен. Наиболее частыми признаками и симптомами, связанными с несмертельной передозировкой были судороги, сонливость, тошнота, тахикардия и рвота. Наибольшая из известных принятых доз составила 8 грамм флуоксетина, принявший данную дозу пациент впоследствии выздоровел. Однако у одного из пациентов, который принял только флуоксетин в дозе 520 мг, передозировка привела к летальному исходу (причинно-следственная взаимосвязь установлена не была).

У педиатрических пациентов (от 3 мес до 17 лет) было зафиксировано 156 случаев передозировки, включая как прием флуоксетина, так и комбинации с другими препаратами. Шесть пациентов умерло, 127 пациентов восстановилось, у 1 пациента развилась почечная недостаточность и 22 пациента имели неизвестный исход. У всех шести пациентов с летальными исходами состояние усугублялось приемом нескольких препаратов либо еще другими суицидальными методами. Набольшая принятая доза составила 3 г и не сопровождалась летальным исходом.

Другими важными признаками передозировки флуоксетина (как одного, так и при приеме в комбинации) является кома, делирий, нарушения ЭКГ (удлинение интервала QТ и желудочковая аритмия, включая аритмию по типу torsadedepointes),гипотензию, манию, реакция подобная злокачественному нейролептическому синдрому, пирексия, cтyпор и потеря сознания.

Лечение

Лечение должно включать общие меры по лечению передозировки лекарственных средств, применяемых для лечения больших депрессивных расстройств.

Обеспечивается адекватное поступление воздуха, оксигенация и вентиляция. Необходимо мониторировать функцию сердца и параметры жизнедеятельности. Рекомендуются общие поддерживающие и симптоматические мероприятия. Не рекомендуется индуцирование рвоты. Желудочный лаваж может быть проведен вскоре после приема избыточной дозы либо у пациентов с симптоматикой, необходимо использовать орогастральную трубку с большим диаметром и адекватной защитой дыхательных путей.

Может быть назначен активированный уголь. Ввиду большого объема распределения препарата, форсированный диурез, диализ, гемоперфузия и обменная трансфузия имеют маловероятный положительный эффект. Специфических антидотов флуоксетина не существует.

Особое внимание следует уделить пациентам, которые могли принять кроме избыточного количества флуоксетина, также избыточное количество трициклического антидепрессанты. В тих случаях может произойти аккумуляция трициклического антидепрессанта и активного метаболита флуоксетина, что может повысить риск развития клинически значимых последствий и в этих случаях требуется более длительный период наблюдения.

Исходя из данных, полученных на животных, которые могут распространены на людей, вызванные флуоксетином судороги, не проходящие спонтанно, могут быть купированы диазепамом.

При лечении пациента с передозировкой следует рассмотреть возможность приема не одного, а комбинации препаратов. Врачу следует связаться с токсикологическим центром для получения дополнительной информации по лечению передозировки.

Лекарственное взаимодействие

Ингибиторы МАО

Сообщалось о случаях развития серьезных, включая летальных исходы, реакций (с симптомами гипотермии, регидности, миоклонуса, вегетативной нестабильности и возможными быстрыми изменениями показателей жизнедеятельности, функции центральной нервной системы, которые включали предельное возбуждение вплоть до развития делирия и комы) у пациентов, получавших флуоксетин в комбинации и ингибиторами МАО, а также у пациентов, которые начали принимать ингибиторы МАО вскоре после прекращения приема флуоксетина. Некоторые случаи по симптомокомплексу напоминали злокачественный нейролептический синдром. Исходя из этого флуоксетин противопоказан к применению с ингибиторами. Ингибиторы МАО должны отменяться не менее, чем за 2 недели до начала приема флуоксетина. Ввиду длительного периода полувыведения флуоксетина и его основного метаболита, ингибиторы МАО могут быть назначены не ранее, чем через 5 недель после прекращения приема флуоксетина (возможно потребуется больший период времени, в особенности если флуоксетин назначался длительно и/или в высокой дозе).

Лекарственные средства, влияющие на ЦНС

Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении Флуоксикара с данными лекарственными средствами. В каждом отдельном случае следует рассмотреть возможность начала терапии одновременно назначаемого лекарственного средства с минимально возможной дозы, с последующим титровании дозы при посюянном мониторинге клинического состояния. При одновременном приеме с флуоксетином наблюдалось изменение плазменных концентраций карбамазепина, галоперидола, клозапина, диазепама, алпрозалама, лития, фенитоина и циклических антидепрессантов (таких как имипрамин и дезипрамин). В некоторых случаях наблюдались проявления токсического действия. Следует рассмотреть возможность мониторинга плазменных концентраций одновременно назначаемых лекарственных средств с титрованием дозы.

Серотонинергические средства

Исходя из механизма действия СИОЗС и СИОЗН, включая флуоксетин, и потенцила развития серотонинового синдрома, рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении с лекарственными средствами, которые могут оказывать влияние на серотонинергические нейротрансмиттерные системы, например такие как триптаны, линезолид (антибиотик, который является обратимым неселективным ингибитором МАО), литий, трамадол, препараты зверобоя. Одновременное назначение Флуоксикара с СИОЗС, СИОЗН или триптанами не рекомендуется.

Триптаны

Имеются сообщения о редких случаях развития серотонинового синдрома при назначении СИОЗС и триптанов. В случае если одновременное назначении является клинически обоснованным, следует обеспечить тщательный контроль за состоянием пациента, в особенности в начале лечения и при изменении режима дозирования.

Триптофан

У пяти пациентов, принимавших флуоксетин одновременно с триптофаном, развились побочные реакции, включая возбуждение, беспокойство и нарушение функции ЖКТ. Одновременное назначение триптофана не рекомендуется.

Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови (например, НПВС, ацетилсалициловая кислота, варфарин)

Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в реализации механизма гемостаза. Эпидемиологическими исследованиями по дизайну случай-контроль и когортными исследованиями была продемонстрирована взаимосвязь между назначением психотропных средств, которые влияют на обратный захват серотонина, и частотой развития кровотечений в верхних отделах ЖКТ. Также было показано, что одновременное назначение НПВС и ацетилсалициловой кислоты может повышать риск развития кровотечения. Изменение антикоагулянтного действия, включая повышение риска и частоты кровотечений, сообщалось при одновременном назначении СИОЗС и СИОЗН с варфарином. Пациентов, получающих варфарин, следует тщательно мониторировать при начале терапии флуоксетином и ее прекращении.

Электросудорожная терапия

Терапевтическая польза одновременного применения электросудорожной терапии и флуоксетина не была установлена в ходе клинических исследований. Имеются редкие сообщения о развитии длительных судорожных припадков у пациентов, получающих флуоксетин, которым проводилась электросудорожная терапия.

Лекарственные средства, связываемые с плазменными протеинами: поскольку флуоксетин в значительной степени связывается с плазменными протеинами, его одновременное назначение с другими лекарственными средствами, находящимися в крови в связанном состоянии, может существенно изменить плазменные концентрации данных лекарственных средств или флуоксетина. В специальных исследованиях не было выявлено клинически значимых взаимодействий между флуоксетином и хлортиазидом, этанолом, секобарбиталом и толбутамидом.

Влияние флуоксетина на другие лекарственные средства

Пимозид

Одновременное назначение противопоказано. Клинические исследования пимозида с другими антидепрессантами продемонстрировали удлинение интервала QТ при одновременном применении. Пока специальные исследования по определению взаимодействия пимозида и флуоксетина не проведены, одновременное назначение запрещено по причине потенциала лекарственного взаимодействия с удлинением интервала QT.

Тиоридазин

Тиоридазин не должен назначаться одновременно в Флуоксикаром и еще на протяжении как минимум 5 недель после прекращения приема Флуоксикара. Одновременный прием может приводить к существенному повышению плазменной концентрации тиоридазина ввиду подавления СИОЗС активности метаболизирующего изофермента CYP2D6. Способность тиоридазина удлинять интервал QTносит дозозависимый характер, в связи с чем риск данного осложнения возрастает при одновременном назначении с флуоксетином.

Лекарственные средства, преимущественно метаболизируемые изоферментами CYP2D6: Флуоксетин подавляет активность CYP2D6, что делает пациентов с нормальной метаболической активностью по данному изоферменту подобным медленным метаболизиторам. Одновременное назначение флуоксетина с лекарственными средствами, которые также метаболизируются CYP2D6, включая определенные антидепрессанты (например, трициклические антидепрессанты), антипсихотические средства (например, фенотиазины и большинство атипичных антипсихотических средств) и аитиаримические (например, пропафенон, флекаинид и другие) должно осуществляться с осторожностью. Назначение лекарственных средств, метаболизм которых преимущественно осуществляется изофермонтом CYP2D6 и которые имеют относительно узкий терапевтический интервал должна начинаться с минимальных концентраций, если пациент продолжает прием флуоксетина или прием был закончен в течении предшествующих 5 недель. Таким образом, требования к режиму дозирования в данном случае соответствует терапии у плохих метаболизаторов. Если флуоксетин добавляется к уже принимаемому лекарственному средству, метаболизирующемуся изоферментом CYP2D6, следует рассмотреть вопрос снижения принимаемой дозы данного лекарственного средства. Лекарственные средства с узким терапевтическим интервал представляют наибольшую опасность (например, флекаинид, пропафенон, винбластин и трициклические антидепрессанты). Ввиду риска развития серьезных желудочковых аритмий и внезапной смерти, связанной с повышенными плазменными концентрациями тиоридазина, тиоридазин не должен назначаться одновременно с флуоксетином и как минимум на протяжении 5 недель после прекращения его приема.

Трициклические антидепрессанты - в клинических исследованиях было определено повышение плазменные концентраций имипрамина и дезипрамииа от 2 до 10 раз при одновременном назначении с флуоксетином. Влияние на фармакокинетику препаратов может сохраняться на протяжении 3 недель после прекращения приема флуоксетина. В связи с этим, дозы трициклических антидепрессантов должны быть снижены и их плазменные концентрации подлежат мониторированию в случае одновременного назначения или недавней отмены флуоксетина.

Бензодиазепины - T1/2 одновременно назначаемого диазепама может быть увеличен у некоторых пациентов. Одновременное назначение алпрозолама и флуоксетина может приводить к повышению плазменной концентрации алпрозолама с последующим понижением психомоторной функции ввиду данного повышения.

Антипсихотические средства - данные некоторых клинических исследований предположили возможность наличия фармакодинамических и/или фармакокинетических взаимодействий между СИОЗС и антипсихотическими средствами. Повышение плазменной концентрации галоперидола и клозапина наблюдалось у пациентов при одновременном назначении флуоксетина.

Противосудорожные средства - у пациентов, получавших лечение фенитоином и карбамазепином в постоянных дозах наблюдалось повышение плазменных концентраций противосудорожных средств с проявлением признаков токсических эффектов данных препаратов при начале одновременной терапии флуокстином.

Литий - сообщалось как о повышении, так и о снижении плазменных концентраций лития при одновременном назначении флуоксетина. Были выявлены случаи проявления токсических эффектов лития и проявления серотонинергических эффектов. Следует мониторировать плазменную концентрацию лития при одновременной терапии.

Лекарственные средства, имеющие высокую степень связывания с плазменными протеинами - поскольку флуоксетин имеет высокую степень связывания с плазменными протеинами, одновременный прием препаратов, также характеризующихся высоким сродством к плазменным протеинам (например, кумадин, дигитоксин) может приводить к изменению плазменной концентрации свободной фракции препарата и потенциально повышает риск развития токсических эффектов.

Лекарственные средства, метаболизирующиеся с участием CYP3A4 - в исследовании реакций взаимодействия in vivo назначение флуоксетина с однократной дозой терфенадина (субстрат CYP3A4) не приводило к повышению плазменной концентрации герфенадина.

Исследования in vitro показали, что кетоконазол является в 100 раз более сильным ингибитором активности CY3A4, чем флуоксетин или норфлуоксетин применительно к подавлению метаболизма таких субстратов данного изофермента, как астемизол, цизаприд и мидазолам. Это свидетельствует об отсутствии клинической значимости у степени ингибирующей активности CYP3A4 у флуоксетина.

Оланзапин - флуоксетин (однократная доза 60 мг или доза 60 мг ежедневно на протяжении 8 дней) вызывает незначительное (в среднем 16%) повышение максимальной концентрации оланзапина и незначительное (в среднем 16%) снижение клиренса оланзапина. Значимость данного влияния мала по сравнению с межиндивидуальной вариабельностью фармакокинетики, следовательно изменение режима дозирования в рутинной практике не рекомендуется.

Общий комментарий: длительный T1/2 флуоксетина следует принимать во внимание при оценке потенциала по фармакокинетическим и фармакодинамическим взаимодействиям.

Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения

Препарат хранить в недоступном для детей и в защищенном от влаги месте при температуре не выше +25°С.

Срок хранения - 3 года. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.