Применение комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом

 

 

В многочисленных международных исследованиях показано, что антигипертензивная монотерапия эффективна лишь у 30-50% пациентов артериальной гипертензией (АГ), даже при АГ I-II степени [1, 2]. Комбинированная терапия вносится в качестве приоритетного подхода в публикуемые обновленные рекомендации по лечению АГ, составленные экспертами авторитетных кардиологических ассоциаций мира [3, 4]. Особую актуальность представляет проблема подбора комбинированной антигипертензивной терапии у лиц с сопутствующими факторами риска, в том числе с метаболическими нарушениями[5]. К препаратам, обладающим наиболее благоприятным метаболическим профилем, относят, в первую очередь, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция (АК) что делает их комбинацию одной из самых перспективных для лечения больных с АГ и метаболическим синдромом (МС) [6}.

Целью настоящего исследования являлась оценка гипотензивной эффективности и переносимости комбинации ингибитора АПФ лизиноприла и АК амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией степени, ассоциированной с МС.

В исследовании приняли участие 57 больных АГ степени (по классификации ВНОК, 2001) с признаками МС (30 мужчин и 27 жен­щин). Средний возраст пациентов составил 52.35±6.02 года, давность АГ 5,8±0,9 года.

У всех пациентов присутствовали признаки абдоминального ожирения: соотношение окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ) в среднем 0,98±0,07, масса тела в среднем 97,8±3,5 кг. Все пациенты имели показатель индекса массы тела (ИМТ), превышающий нормальные значения. Средний показатель ИМТ составил 33,2±2,7 кг/м2. У всех пациентов наблюдали дислипидемию с преимущественным повышением уровня триглицеридов (ТГ) и холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижением ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) разной степени выраженности. У 23 пациентов толерантность к глюкозе была нарушена.

Критериями исключения из исследования являлись симптоматическая гипертензия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, перенесенные в течение последних 6 месяцев, стенокардия напряжения III-IV функционального класса, почечная и печеночная недостаточность.

Объективные данные о состоянии пациентов были получены при физикальном обследовании, а также с помощью методов эхо- и электрокардиографии. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью прибора МнСДП-2 (Россия) в стандартном режиме. Вычисляли следующие параметры: средние показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за сутки, день и ночь; степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД; индекс времени "на­грузки давлением" (ИВ САД, ИВ ДАД); средние значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) за сутки, день и ночь; вариабельность АД. По данным СМАД, больные были распределены на следующие типы суточного профиля АД: диппер (39,6%); нон-диппер (50,0%); найт-пикер (10,4%).

До начала исследования и через 16 недель проведено определение в крови содержания общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, уровня глюкозы (оценивали уровень глюкозы в венозной крови натощак и через 2 ч по­сле приема per os 75г глюкозы) и инсулина.

Общий ХС, ХСЛПВП, ТГ определяли на анализаторе «FP 901» (Финляндия).

Исследование являлось открытым, последовательным. Проводилась 16-недельная терапия фиксированной комбинацией генерических лизиноприла 10 мг и амлодипина 5 мг (Экватор, «Гедеон-Рихтер», Венгрия).

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи компьютерной программы Statistica версии 6,0 для Windows. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического критерия-U Вилкоксона. Для корреляционного анализа использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Данные представлены в виде M±m. Различие считали достоверным при p<0,05.

На фоне проведенной комбинированной антигипертензивной терапии (10мг лизиноприла + 5мг амлодипина) полный гипотензивный эффект (или нормализация АД) отмечен у 79,2% больных и частичный эффект - у 20,8%. На фоне лечения также была отмечена положительная динамика суточных профилей АД (табл.). Так, число больных-дипперов (66,7%) увеличилось за счет уменьшения больных с типом нон-диппер (33,3%) и исчезновения типа найт-пикер как для САД, так и для ДАД.

На фоне комбинированной терапии снижение среднесуточных ве­личин САД составило от 20 до 41 мм рт. ст. (35,3±2,9 мм рт. ст.; p<0,001), а среднесуточных величин ДАД - от 9 до 24 мм рт. ст. (16,3±2,5 мм рт. ст.; p<0,01).

Исходно нарушения липидного обмена имели 86,7% включенных в исследование пациентов. Преобладали смешанные типы дислипидемии. На фоне 16-недельной комбинированной терапии отмечено значимое улучшение липидного обмена (рис.). Отмечено уменьшение содержания ТГ с 2,09±0,87 до 1,49±0,93 ммоль/л, (D=-0,59; p<0,05) и ЛПОНП с 0,95±0,39 до 0,66±0,46 (D=29; p<0,05.

Мы наблюдали достоверное снижение уровня ОХС с 5,91±1,12 до 4,28±1,89 ммоль/л (D=-1,63; p<0,01) и его основной транспортной еди­ницы - ЛПНП - с 3,95±1,06 до 2,06±1,77 ммоль/л (D=-1,89; p<0,01) (рис. 1), что, вероятно связано с улучшением катаболизма ЛПНП. Достоверно увеличились ЛПВП - с 1,01±0,28 до 1,47±0,43 ммоль/л (D=0,46; p<0,001).

На фоне проводимой терапии не наблюдалось существенной динамики показателей углеводного обмена, массы тела и антропометрических показателей.

Выбор антигипертензивной терапии в современной кардиологии - это индивидуализация подхода к пациенту в зависимости от факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциированных состояний. Особую проблему представляет проблема подбора антигипертензивной терапии у лиц с сопутствующими факторами риска, в том числе с метаболическими нарушениями. Поскольку у больных АГ с МС важное прогностическое значение имеет не только эффективный контроль АД, но и нормализация его суточной вариабельности, изме­нение которой наблюдается у большинства больных с АГ и МС и является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска, особый интерес представляет влияние антигипертензивных препаратов и их различных комбинаций как на показатели углеводного и липидного обмена у пациентов с МС, так и динамику показателей суточного профиля АД. Отметим, что проведенная терапия комбинацией ингибитора АПФ лизиноприла с АК амлодипином у исследуемых нами больных сопрово­ждалась не только положительными изменениями в липидном спектре плазы крови, но и наряду с адекватным контролем АД достоверно снизила исходно повышенную вариабельность САД и ДАД в течение суток и существенно улучшила исходно нарушенный профиль АД.

Таким образом, данные настоящего исследования позволяют еще более укрепить мнение о том, что, сочетанное применение ингибитора АПФ с АК, и, в частности лизиноприла с амлодипином может быть обоснованно рекомендовано в качестве комбинированной терапии первой линии больным АГ, ассоциированной с МС.

Комбинация ингибитора АПФ (лизиноприл) и АК (амлодипин) обладает достаточно высоким гипотензивным действием, а также существенно улучшает исходно нарушенный профиль АД у больных АГ в сочетании с МС. На фоне проведенной комбинированной терапии произошли также положительные изменения в некоторых метаболических показателях (в липидном спектре плазы крови), что позволяет рекомендовать использование данной комбинации у больных АГ, ассоциированной с МС.
Скачать статью в pdf