Баннер. Силимарин
Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым холециститом при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым холециститом при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь
14.12.2015г. №120
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым холециститом при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»
Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с острым холециститом (камни желчного пузыря с острым холециститом.

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с острым холециститом (камни желчного пузыря с острым холециститом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10) - К80.0); острый холецистит - шифр по МКБ-10 - К81.0)).

2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290, Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).

4. К категории пациентов с острым холециститом следует относить всех пациентов с острыми воспалительными, гнойными и (или) некротическими изменениями стенки желчного пузыря, которые развились как впервые, так и на фоне хронического процесса.

5. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служит основанием для госпитализации в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.

6. Средняя длительность стационарного лечения пациентов составляет 10-14 календарных дней после оперативного лечения методом лапаротомии; 3-6 календарных дней после лапароскопической операции.




ГЛАВА 2  ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА


7. Обязательные диагностические мероприятия:


7.1 при поступлении в больничную организацию здравоохранения:


7.1.1 клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;

7.1.2 лабораторные:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее - СОЭ)),

определение групп крови по системам АВ0 и резус;                                                   

биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (далее - АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ), альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор); определение уровня глюкозы в крови; общий анализ мочи; определение уровня амилазы в моче;

7.1.3 инструментальные: электрокардиограмма;

7.1.4 в сомнительных случаях выполняется диагностическая лапароскопия;


7.2 в первые 12 часов с момента поступления в больничную организацию здравоохранения:

ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы и почек;

эзофагогастродуоденоскопия с осмотром Фатерова соска (большого дуоденального сосочка);

7.3 в первые 24 - 48 часов с момента поступления в больничную организацию здравоохранения (затем - по медицинским показаниям): динамическое (повторное) УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы;

7.4 при выписке из больничной организации здравоохранения и по медицинским показаниям:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ);           

биохимическое исследование крови:определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, Ас АТ, АлАТ, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор); общий анализ мочи.

8. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям): коагулограмма: определение протромбинового индекса, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, фибриногена;

обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости;

ретроградная холангиопанкреатография; ирригоскопия;

толстокишечная эндоскопия;

исследование крови на маркеры вирусного гепатита; консультации смежных специалистов (врача-терапевта, врача-акушер-гинеколога, врача-эндокринолога и других).






ГЛАВА 3 ТАКТИКА ВРАЧА-ХИРУРГА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ


9. В первые часы с момента поступления в больничную организацию здравоохранения следует выделять две группы пациентов: 1-я группа - нуждающиеся в экстренной операции и 2-я группа - подлежащие консервативному лечению.

10. У пациентов 1-й группы (неотложный острый холецистит): оперативные вмешательства выполняются в первые 2 часа с момента поступления в больничную организацию здравоохранения после предоперационной подготовки. По заключению врачебного консилиума длительность предоперационной подготовки может быть увеличена;

медицинские показания к операции - распространенный перитонит, прободение, гангрена желчного пузыря и другие;

операционная программа: ликвидация источника перитонита (как правило, холецистэктомия), декомпрессия желчевыводящих протоков при наличии желчной гипертензии, санация и дренирование брюшной полости. При непроходимости желчевыводящих протоков и выраженных воспалительных изменениях в зоне гепато-дуоденальной связки, а также при тяжелом состоянии пациентов операция может быть выполнена в минимальном объеме по жизненным показаниям (наружное дренирование желчных протоков выше уровня их непроходимости, санация и дренирование брюшной полости).


11. Пациентам 2-й группы проводится комплекс консервативных методов лечения: блокады (по медицинским показаниям) с местными анестетиками (параумбиликальная, паранефральная);

введение  спазмолитических  лекарственных  средств - папаверина  гидро-хлорида или дротаверина;

введение ненаркотических анальгетиков;

введение антибиотиков:цефалоспорины III - IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим);

инфузионная терапия: базисные инфузионные растворы солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы.


12. В зависимости от эффективности консервативного лечения, сроки которого не должны превышать 48-72 часов с момента поступления в больничную организацию здравоохранения, следует выделить пациентов с прогрессирующим и регрессирующим острым холециститом.

13. Алгоритм хирургического лечения пациентов с прогрессирующим острым холециститом (клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии указывают на отсутствие эффекта от консервативного лечения):

13.1 при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и других факторов, увеличивающих риск операции и наркоза, оперативное вмешательство выполняется, как правило, в полном объеме. Оптимальными сроками операции являются первые 24-48 часов с момента заболевания, когда процесс не приобрел распространенного характера. В эти сроки, при отсутствии медицинских противопоказаний, может быть выполнена лапароскопическая  холецистэктомия;

13.2 при наличии у пациента факторов риска может быть выполнено декомпрессионное дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопа или ультарсонографии. Радикальная операция после лапароскопической или ультразвуковой холецистостомии выполняется при отсутствии медицинских противопоказаний в «холодном» периоде через 2-3 недели. По медицинским показаниям может быть выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При максимальной степени операционного риска декомпрессионное дренирование желчного пузыря может быть окончательным методом лечения данной патологии;

13.3 по заключению врачебного консилиума (врач-хирург, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-терапевт и другие) с обязательным участием представителя администрации больничной организации здравоохранения и сотрудника кафедры хирургии в клинической организации здравоохранения:

лечение продолжается консервативными методами (врачебный консилиум обязательно определяет длительность, характер и объем консервативной терапии);

выполняется операция по жизненным показаниям.


14. Алгоритм хирургического лечения пациентов с регрессирующим острым холециститом (после применения комплекса консервативных лечебных мероприятий получен положительный результат):

при неосложненном регрессирующем острым холецистите при отсутствии медицинских противопоказаний операция выполняется лапароскопическим или традиционным (открытым) способом,

оперативные вмешательства при осложненном регрессирующем остром холецистите выполняются методом лапаротомии или двухэтапно (лапароскопическая  холецистэктомия после восстановления беспре-пятственного транзита желчи по магистральным желчным протокам с помощью эндоскопических технологий).


ГЛАВА 4 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ


15. Операции при остром холецистите проводятся в дневное время (за исключением пациентов с неотложным острым холециститом), при условии обеспечения холангиографии на операционном столе и при участии врача-хирурга, владеющего навыками выполнения данного вида операций.

16. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии по медицин-ским показаниям перед операцией и в послеоперационном периоде следует назначить антитромботическое лекарственное средство (гепарин, дальтепарин, надропарин, эноксапарин).

17. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30 - 40 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно однократно вводится один из цефалоспориновых антибиотиков III - IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).  

18. Оперативные вмешательства выполняются под общей анестезией, как правило, из верхнего срединного доступа. По медицинским показаниям могут быть использованы доступы по Федорову и по Кохеру.

19. Операцией выбора является холецистэктомия «от шейки».

20. При технических трудностях холецистэктомия может быть выполнена «от дна».

При оперативном лечении традиционным (открытым) способом обязательна ревизия желчных протоков (осмотр, пальпация, а также по медицинским показаниям зондирование, интраоперационная холангиография, холангиоскопия, внутрибрюшное УЗИ или другие методы). При лапароскопической холецистэктомии интраоперационная холангиография выполняется по медицинским показаниям. 

21. Наружное и внутреннее дренирование желчных путей проводится по медицинским показаниям (операции наружного дренирования желчных путей и различные виды билиодигестивных анастомозов не являются конкурирующими).

22. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии целесообразно во всех случаях. По медицинским показаниям допустима  установка тампонов в ложе желчного пузыря.

23. При выполнении оперативных вмешательств целесообразно использовать электрокоагуляцию (предпочтительны микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов для открытых и эндохирургических операций), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов.




ГЛАВА 5 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ПОСЛЕОПРЕАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ



24. В послеоперационном периоде назначаются:

24.1 антибактериальная терапия: цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом, или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/ сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем);

24.2 анальгетики: наркотические, ненаркотические;

24.3 коррекция метаболических нарушений: базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы, сбалансированные полиионные растворы; по медицинским показаниям: аминокислоты для внутривенного введения; жировые эмульсии, препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).


25. Симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям.