Баннер. Силимарин
Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
14.12.2015г. №120

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»
Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»



ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами:


двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10) -К40.0);

двусторонняя паховая грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 - К40.1);

односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 - К40.3);

односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 - К40.4);

двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 - К41.0);

двусторонняя бедренная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 - К41.1); односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 - К41.3);

односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 — К41.4);

пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 -К42.0);

пупочная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 - К42.1);

грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 - К43.0);

грыжа передней брюшной стенки с гангреной (шифр по МКБ-10 - К43.1).


2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).

4. При ущемленной грыже или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.

5. Пациентам с ущемленными грыжами показано экстренное хирургическое вмешательство вне зависимости от сроков и локализации ущемления.

6. Насильственное вправление грыжи при ее ущемлении недопустимо.

7. Применение обезболивающих лекарственных средств, ванн, тепла или холода у пациентов с ущемленными грыжами противопоказано.

8. Задержка с операцией более 2 часов с момента поступления в больничную организацию здравоохранения при установленном диагнозе недопустима.

9. При общем тяжелом состоянии пациентов по заключению врачебного консилиума операция может быть задержана не более чем на 2-3 часа для проведения кратковременной предоперационной подготовки.

10. При невозможности исключить ущемленную грыжу вопрос должен решаться в пользу операции.

11. По медицинским показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбоэмболии легочной артерии: препараты низкомолекулярных гепаринов: надропарин - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3-0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней; дальтепарин натрий подкожно 2,5 тыс. ME за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс. ME каждый день утром; гепарин под кожу живота по 5 тыс. ME до операции и далее через 8 часов.

12. Средняя длительность стационарного лечения пациентов с ущемленными грыжами составляет 10-14 календарных дней.








ГЛАВА 2  ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ


13. Обязательные диагностические мероприятия:


13.1 при поступлении в больничную организацию здравоохранения:


13.1.1 клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;

обязательны осмотр, пальпация и перкуссия грыжевого выпячивания;


13.1.2 лабораторные: общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее - СОЭ), определение количества тромбоцитов); общий анализ мочи;

определение групп крови по системам АВ0 и резус;

электрокардиограмма;


13.2  через 2-3 дня после операции и перед выпиской пациента из больничной организации здравоохранения: общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ), определение количества тромбоцитов); общий анализ мочи.


14. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям): биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);

определение уровня глюкозы в крови;

рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости и грудной клетки;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости; лапароскопия;

консультации смежных специалистов: врача-терапевта, врача-эндокри-нолога, врача-уролога и других.












ГЛАВА 3 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ


15.Оперативное вмешательство при ущемленных грыжах выполняется под общей анестезией. Допустима местная инфильтрационная анестезия.

16. Выбор операционного доступа осуществляется с учетом локализации грыжи.

17. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка и удержания грыжевого содержимого недопустимо.

18. При сомнении в жизнеспособности тонкой кишки или при наличии явных признаков нежизнеспособности выполняется ее резекция в пределах безусловно здоровых тканей, но не менее 40 см приводящей и не менее 20 см отводящей петли. Накладывается межкишечный анастомоз методом «бок в бок» или «конец в конец». Если уровень анастомоза приходится на дистальный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 15-20 см, следует накладывать тонкотолстокишечный анастомоз.

19. При тяжелых формах острой кишечной непроходимости и перитоните после резекции нежизнеспособной кишки может быть выведена проксимальная энтеростома или колостома. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта при отсутствии медицинских противопоказаний выполняется не позднее 2-3 месяцев после данной операции.

20. При самопроизвольном вправлении во время операции ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки кровоснабжения. Если это не удается, показаны рассечение раны (герниолапаротомия) или срединная лапаротомия.

21.Закрытие грыжевых ворот выполняется в зависимости от вида грыжи. Первичная пластика не производится при флегмоне грыжевого мешка.

22. Алгоритм действий врача-хирурга при флегмоне грыжевого мешка:


22.1 1-й этап операции:

срединная лапаротомия;

резекция некротизированной петли со стороны живота без рассечения ущемляющего кольца;

межкишечный анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта;

концы петли кишки, подлежащей удалению, ушивают наглухо;

ушивание брюшной полости;





22.2. 2-й этап операции:

вскрытие грыжевого мешка;

рассечение ущемляющего кольца и удаление отключенной некротизированной части кишки;

иссечение некротически измененных мягких тканей;

ушивание брюшины (пластика брюшной стенки не производится);

санация и дренирование раны.



ГЛАВА 4 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ



23. В послеоперационном периоде назначаются анальгетики: наркотические - по медицинским показаниям, ненаркотические.

24. При наличии флегмоны грыжевого мешка и других гнойно­воспалительных заболеваниях назначается антибиотикотерапия - цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом, или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем).

25.Инфузионная терапия проводится по медицинским показаниям.

26. Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям.