Инструкция по применению АМЛОНОРМ (AMLONORM)

Амлодипин относится к группе производных дигидропиридина и является блокатором кальциевых каналов. Он связывается с рецепторами потенциал-зависимых кальциевых каналов L-типа, ингибируя при этом трансмембранный переход кальция внутрь миоцитов сосудов. Однако, при передозировке амлодипин может ингибировать трансмембранный переход кальция в кардиомиоциты и в клетки проводящей системы сердца.

При физиологических величинах рН более 90% амлодипина находится в ионизированном состоянии. В отличие от остальных дигидропиридинов, препарат отличается уникальной кинетикой взаимодействия с кальциевыми каналами, для которой характерна медленная рецепторная ассоциация и диссоциация. Эта особенность взаимодействия с кальциевыми каналами, а также и фармакокинетические особенности амлодипина, вероятнее всего, являются причиной его длительного вазодилатирующего действия.

Антигипертензивный эффект амлодипина обусловлен его вазодилатирующим действием и снижением сопротивления периферических сосудов. Лекарственный продукт не подходит для неотложных гипертонических состояний, так как действует медленно. Механизм его терапевтического действия при стенокардии более сложен и включает:

— Дилатацию артериол и снижение постнагрузки на сердце (важно отметить, что в отличие от остальных дигидропиридиновых блокаторов потенциалзависимых кальциевых каналов применение амлодипина в терапевтических дозах не вызывает рефлекторной тахикардии. Снижение сопротивления сосудов и постнагрузки на сердце при неизменной частоте сердечных сокращений приводит к значительному снижению потребления кислорода миокардом, а соответственно, и к снижению его потребности в кислороде);

— Дилатацию коронарных артерий (Амлодипин расширяет коронарные артерии, что увеличивает поступление кислорода с кровью, включительно и в ишемизированные ткани у больных со стенокардией (особенно, с ангиоспастической стенокардией Принцметала).

У пациентов со стенокардией разовый прием амлодипина увеличивает время выполнения физической нагрузки, задерживает развитие очередного приступа стенокардии, а также снижает частоту приступов и прием нитроглицерина.

Применение у пациентов с сердечной недостаточностью

Проведенные гемодинамические и контролируемые клинические исследования установили, что амлодипин не вызывает ухудшения состояния больных сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца) в отношении выполнения физической нагрузки, величин левожелудочковой фракции выброса и клинической симптоматики.

В рамках проведенного плацебо-контролируемого исследования больных хронической сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), которых лечили дигоксином, диуретиками и ингибиторами АПФ, установлено, что амлодипин не повышает риск смерти или комбинированный риск заболеваемости и летальности от сердечно-сосудистых причин.

При follow-up исследовании больных хронической сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA) без данных о подлежащей ишемической болезни сердца, которых лечили дигоксином, диуретиками и ингибиторами АПФ, установлено, что амлодипин не повышает риска летальности от сердечнососудистых причин.

В этом же исследовании сообщалось о значительном количестве случаев отека легких у пациентов, принимавших амлодипин, но без данных о статистически значимом увеличении частоты случаев ухудшения сердечной недостаточности по сравнению с плацебо.

В рамках проведенного рандомизированного двойного слепого исследования заболеваемости и летальности сравнивали более новые медикаменты (амлодипин и лизиноприл) с тиазидным диуретиком хлорталидоном у пациентов с легкой или умеренной формой гипертонии.

В отношении основной крайней цели этого исследования (риск фатальной коронарной болезни сердца или нефатального инфаркта миокарда) не установлено статистически значимой разницы между группой, которую лечили амлодипином, и группой, которую лечили хлорталидоном. В отношении одной из второстепенных крайних целей (частота случаев сердечной недостаточности) установлено статистически значимое повышение риска в группе, которую лечили амлодипином, по сравнению с группой, которую лечили хлорталидоном. Однако, при этом не наблюдалось статистически значимой разницы в общей летальности между обеими группами.

Амлодипин не оказывает влияния на липидный, углеводный и пуриновый метаболизм и подходит для применения у пациентов, больных диабетом, гиперлипидемией, подагрой и астмой.

Всасывание

После приема внутрь абсолютная биодоступность амлодипина составляет 50-88%. Прием пищи не влияет на всасывание амлодипина. C_max (1.2-1.4 нг/мл) достигается через 6-7-12 ч.

Распределение

Для амлодипина характерна высокая степень связи с белками плазмы (97-99%) и высокий V_d (20 л/кг). Он быстро распределяется в тканях, после чего медленно высвобождается из них. Нет данных о транспорте лекарственного препарата через плаценту и об его переходе в грудное молоко.

Метаболизм и выведение

Для амлодипина характерна высокая степень метаболизма; только 5% принятой внутрь дозы выводится в неизмененном виде с мочой. Остальные 95% - биотрансформируются с образованием фармакологически неактивных метаболитов, которые выводятся с мочой и калом. Скорость оксидативного метаболизма лекарства низка и в отличие от большинства блокаторов кальция у амлодипина не наблюдается эффекта первого прохождения через печень или других форм предсистемного метаболизма. Плазменный T_1/2 амлодипина составляет 40-50 ч. Общий клиренс - 7 мл/мин/кг.

• при артериальной гипертонии: как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими антигипертензивными средствами. Из-за медленного проявления фармакологического действия амлодипина лекарственный препарат не подходит для применения при тяжелом гипертензивном приступе. У больных, недостаточно реагирующих на какой-либо один из гипотензивных препаратов, может быть получен эффект при добавлении амлодипина, который назначался в комбинации с тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
• при стабильной стенокардии: для лечения ишемии миокарда; как средство монотерапии или в комбинации с органическими нитратами и/ или бета-адреноблокаторами для лечения стенокардии Принцметала (вариантная стенокардия).

Лекарственный препарат следует применять внутрь, запивая достаточным количеством воды. Пища не оказывает влияния на резорбцию лекарственного вещества.

У взрослых пациентов: обычная разовая суточная доза для лечения артериальной гипертонии и стенокардии составляет 5 мг амлодипина, которая в зависимости от эффективности лечения конкретного пациента может быть увеличена до 10 мг. Какой-либо корректировки дозы амлодипина при одновременном применении тиазидных диуретиков и аналогов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или бета-адреноблокаторов не требуется.

У пожилых пациентов: нет необходимости в специальном изменении дозы препарата.

У детей: эффективность и безопасность амлодипина в детском возрасте все еще не выяснена.

Под частотой побочных реакций понимают: часто (>1%), иногда (<1%), редко (<0.1%), очень редко (<0.01%).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - периферические отеки (лодыжек и стоп), сердцебиение; иногда - чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, васкулит; редко - развитие или усугубление сердечной недостаточности; очень редко - нарушения ритма сердца (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), инфаркт миокарда, боли в грудной клетке, мигрень.

Со стороны костно-мышечной системы: иногда - артралгия, судороги мышц, миалгия, боль в спине, артроз; редко - миастения.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - ощущение жара и "приливов" крови к коже лица, повышенная утомляемость, головокружение, головная боль, сонливость; иногда - недомогание, обморок, повышенное потоотделение, астения, гипестезии, парестезии, периферическая невропатия, тремор, бессонница, лабильность настроения, необычные сновидения, нервозность, депрессия, тревога; редко - судороги, апатия, ажитация; очень редко - атаксия, амнезия.

Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в животе, тошнота; иногда - рвота, запор, метеоризм, диспепсия, диарея, анорексия, сухость во рту, жажда; редко - гиперплазия десен, повышение аппетита; очень редко - гастрит, панкреатит, гипербилирубинемия, желтуха (обычно холестатическая), повышение активности печеночных трансаминаз, гепатит.

Со стороны системы кроветворения: очень редко - тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны обмена веществ: очень редко - гипергликемия.

Со стороны системы органов дыхания: иногда - одышка, ринит; очень редко - кашель.

Со стороны мочевыделительной системы: иногда - учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, никтурия, импотенция; очень редко - дизурия, полиурия.

Аллергические реакции: иногда - кожный зуд, сыпь; очень редко - ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница

Прочие: иногда - алопеция, звон в ушах, гинекомастия, увеличение/снижение массы тела, нарушения зрения, диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнктивит, боль в глазах, извращение вкуса, озноб, носовое кровотечение; редко - дерматит; очень редко -паросмия, ксеродермия, холодный пот, нарушение пигментации кожи.

• повышенная чувствительность к амлодипину и другим производным дигидропиридина, а также к другим компонентам препарата,
• выраженная артериальная гипотензия,
• кардиогенный шок, коллапс,
• аортальный стеноз,
• нестабильная стенокардия,
• острый инфаркт миокарда (и в течение 1 мес после него).

Вследствие установленного тератогенного потенциала некоторых производных дигидропиридина, а также из-за недостаточного клинического опыта по применению лекарственного средства при беременности и в период лактации, прием лекарственного средства у этой группы пациентов противопоказан.

Пациентам с печеночной недостаточностью следует применять препарат с осторожностью, так как его выведение (подобно всем дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов) осуществляется посредством биотрансформации в печени. Специального изменения дозы препарата не требуется.

При почечной недостаточности не требуется изменения режима дозирования, так как в таких случаях выведение лекарства существенно не меняется.

У пациентов пожилого возраста обычно нет необходимости в изменении режима дозирования, но из-за возможного замедленного выведения амлодипина у этой группы пациентов рекомендуется внимательно следить за состоянием больных и избегать доз, превышающих разовую суточную дозу 5 мг.

У детей: эффективность и безопасность амлодипина в детском возрасте все еще не выяснена.

Применение у пациентов с сердечной недостаточностью:

В рамках проведенных продолжительных, плацебо-контролируемых клинических исследований больных с сердечной недостаточностью III-IV функциональный класс по классификации NYHA (неишемической этиологии), которых лечили амлодипином, установлено увеличение случаев отека легких без статистически значимого увеличения случаев ухудшения подлежащей патологии по сравнению с плацебо.

Применение у пациентов с печеночной недостаточностью:

Таким больным препарат следует применять с осторожностью, так как его выведение (подобно всем дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов) осуществляется посредством биотрансформации в печени. Специального изменения дозы препарата не требуется.

Не рекомендуется применение лекарственного продукта при остром инфаркте миокарда, а также в течение месяца после него.

Во время лечения категорически запрещается употребление плодов и сока грейпфрута, а также пищевых добавок, в состав которых входит экстракт грейпфрута, из-за возможного риска клинически значимого ингибирования метаболизма лекарства и возможного увеличения потенцирования эффекта амлодипина и проявления нежелательных лекарственных реакций.

При почечной недостаточности не требуется изменения режима дозирования, так как в таких случаях выведение лекарства существенно не меняется.

У пациентов пожилого возраста обычно нет необходимости в изменении режима дозирования, но из-за возможного замедленного выведения амлодипина у этой группыпациентов рекомендуется внимательно следить за состоянием больных и избегать доз, превышающих разовую суточную дозу 5 мг.

Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами

Препарат может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Скорость реакции может быть снижена при наличии таких симптомов, как головокружение, головная боль, спутанность сознания или тошнота. Однако, вследствие возможного чрезмерного снижения АД следует внимательно относиться к индивидуальному действию лекарственного препарата в указанных ситуациях, особенно, в начале лечения и при изменении режима дозирования или при одновременном применении с аткоголем. При их возникновении пациент должен соблюдать особые меры предосторожности при управлении автомобилем и работе со сложными механизмами.

Наличие данных и опыт применения других дигидропиридиновых лекарств показали, что при передозировке может наступить тяжелая периферическая вазодилатация с продолжительной гипотензией и с возможным развитием рефлекторной тахикардии, в том числе, шока и летального исхода. в результате передозировки может возникнуть застойная сердечная недостаточность, замедленное прохождение импульсов в проводящей системе сердца (на уровне атрио-вентрикулярного узла) и брадиаритмия.

Назначение активированного угля и промывание желудка эффективно снижают степень и скорость всасывания амлодипина в ЖКТ. В результате возникающей при передозировке амлодипина симптоматической гипотензии необходим строгий контроль за сердечно-сосудистой функцией у пациента. Возможно придание возвышенного положения конечностям над уровнем головы, применение парентеральных растворов для контроля за объемом циркулирующей крови и артериального давления и назначение сосудосуживающих препаратов (если нет противопоказаний). Для воздействия на блокаду кальциевых каналов при передозировке амлодипина используют в/в введение глюконата кальция.

Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками сыворотки крови, гемодиализ не эффективен.

Рекомендуется прекратить употребление плодов грейпфрутов и грейпфрутового сока во время лечения амлодипином из-за возможного риска потенцированного действия.

Влияние других лекарственных средств на амлодипин

Ингибиторы CYP 3А4. При одновременном применении амлодипина и ингибиторов CYP 3А4, таких, как эритромицин у пациентов младшего возраста или дилтиазем у пациентов старшего возраста, концентрации амлодипина в плазме крови повышались на 22 и 50% соответственно. Клиническое значение этих данных неизвестно. Нельзя исключать, что мощные ингибиторы CYP 3А4 (кетоконазол, итраконазол, ритонавир) повышают концентрации амлодипина в плазме крови сильнее, чем дилтиазем. Амлодипин следует с осторожностью применять в комбинации с ингибиторами CYP3А4. Однако, о развитии побочных реакций, связанных со взаимодействием при применении такой комбинации, не сообщалось.

Индукторы CYP3А4. Информации относительно влияния индукторов CYP 3А4 на амлодипин нет. Одновременное применение амлодипина и веществ, которые являются индукторами CYP 3А4 (например, рифампицин, экстракт зверобоя), может приводить к снижению концентрации амлодипина в плазме крови, поэтому, применять такие комбинации следует с осторожностью.

Клинические исследования взаимодействия препарата показали, что применение циметидина, антацидов с содержанием алюминия или магния и силденафила не влияет на фармакокинетику амлодипина.

Возможно усиление антигипертензивного действия амлодипина при совместном применении с трициклическими антидепрессантами. В комбинации с нитратами - может привести к резкому и чрезмерному падению АД и ритма сердца.

Влияние амлодипина на другие лекарственные средства

Гипотензивный эффект амлодипина потенцирует гипотензивный эффект других антигипертензивных лекарственных средств.

Клинические исследования взаимодействия препарата показали, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, этанола (алкоголь), варфарина и циклоспорина.

Амлодипин не влияет на результаты лабораторных показателей.

При одновременном применении амлодипина и блокаторов кальциевых каналов возможно усиление гипотензивного действия. Известно, что блокаторы кальциевых каналов могут ухудшить сердечную недостаточность. В клинических исследованиях нет данных об отрицательном инотропном действии амлодипина. Несмотря на это, следует с осторожностью применять амлодипин и блокаторы кальциевых каналов у пациентов с сердечной недостаточностью.

Хотя при изучении амлодипина отрицательного изотропного действия обычно не наблюдали, тем не менее, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических средств, например, амиодарон и хинидин.Из-за отсуствия клинического опыта у данной категории пациентов в период лечения амлодипином необходимо проводить постоянный мониторинг.

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С.