Инструкция по применению ЦИПРИНОЛ^® (CIPRINOL^®)

Механизм действия

Противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Бактерицидное действие является результатом ингибирования топоизомеразы типа II (ДНК-гиразы) и топоизомеразы типа IV, необходимых для ДНК репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактерий.

Зависимость ФК/ФД

Эффективность в основном зависит от соотношения между C_max в сыворотке крови и минимальной ингибирующей концентрацией (MIC) ципрофлоксацина, и отношения между AUC и MIC.

Механизм резистентности

In vitro резистентность к ципрофлоксацину возникает в результате поэтапного процесса мутации определенного участка в обеих ДНК-гиразах и топоизомеразы типа IV. Существует перекрестная резистентность между ципрофлоксацином и другими фторхинолонами. Единичные мутации могут не приводить к клинической резистентности, но в результате нескольких генных мутаций может формироваться клиническая резистентность ко многим активным субстанциям класса. Такие механизмы резистентности как непроницаемость клетки или эффлюкс активной субстанции могут иметь различные эффекты на чувствительность к фторхинолонам, которая зависит от физико-химических свойств различных активных субстанций внутри класса и афинности транспортных систем для каждой активной субстанции. In vitro все механизмы резистентности наблюдались изолировано.

Механизмы резистентности, которые инактивируют другие антибиотики, такие как проникновение через барьеры (распространяется для синегнойной палочки) и эффлюкс механизм могут влиять на чувствительной к ципрофлоксацину.

Имеются данные, что плазмид-ассоциированная резистентность кодируется gnr-генами.

Спектр антибактериальной активности

EUCAST рекомендации

¹ Staphylococcus spp.- пограничное значение для ципрофлоксацина относятся к терапии высокими дозами.

* Пограничное значение определено на основании ФК/ФД и не зависят от МИК конкретного вида. Они предназначены только для видов, которые не получили видоспецифических пограничных значений и не используется для видов, где не рекомендуются тесты чувствительности.

Распространенность приобретенной резистентности для определенных видов географически и с течением времени может различаться, желательно иметь локальные данные по резистентности, особенно при лечении тяжелых инфекций. При необходимости нужно принимать во внимание совет эксперта, если уровень локальной резистентности такой, что эффективность данного вещества, п крайней мере, для некоторых типов ставиться под сомнение.

Чувствительные виды

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Bacillus anthracis¹.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Aeromonas spp., Brucella spp., Citrobacter koseri, Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae*, Legionella spp., Moraxella catarrhalis*, Neisseria meningitidis, Pasteurella spp., Salmonella spp.*, Shigella spp.*, Vibrio spp., Yersinia pestis.

Анаэробные микроорганизмы: Mobiluncus.

Другие микроорганизмы: Chlamydia trachomatis^$, Chlamydia pneumoniae^$, Mycoplasma hominis^$, Mycoplasma pneumoniae^$.

Виды, для которых вторичная резистентность может быть спорной

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Enterococcus faecalis^$, Staphylococcus spp.*².

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Acinetobacter baumannii⁺, Burkholderia cepacia⁺*, Campylobacter spp.^+*,Citrobacter freundii^*, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae^*, Escherichia coli^*, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Morganella morganii*, Neisseria gonorrhoeae^*, Proteus mirabilis^*, Proteus vulgaris^*, Providencia spp.,Pseudomonas aeruginosa*, Pseudomonas fluorescens, Serratia marcescens*.

Анаэробные микроорганизмы: Peptostreptococcus spp.,Propionibacterium acnes.

Резистентные микроорганизмы

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Actinomyces, Enteroccus faecium, Listeria monocytogenes.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Stenotrophomonas maltophilia.

Анаэробные микроорганизмы: за исключением перечисленных выше.

Другие микроорганизмы: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealitycum.

* клиническая эффективность показана для чувствительных штаммов по клинически одобренным показаниям.

⁺процент резистентности ≥50% в одной или более ЕС стран.

^$ природная средняя чувствительность при отсутствии вторичных механизмов резистентности.

¹исследования проводились на экспериментальных животных, инфицированных путем вдыхания спор Bacillus anthracis; исследования показали, что раннее начало приема антибиотиков позволяет избежать возникновения заболевания в случаях, если лечение проведено до снижения числа спор в организме.

Рекомендации по применению у людей основываются преимущественно на чувствительности invitroи данных исследовании на животных, данные по применению у людей ограничены. Продолжительность терапии ципрофлоксацином у взрослых составляет два месяца по 500 мг 2 раза/сут и считается эффективной для профилактики сибирской язвы.

²метициллин-резистентный S. aureus очень часто проявляет ко-резистентность к фторхинолонам. Процент резистентности к метициллину составляет 20-50% среди всех видов стафилококка и обычно выше для нозокомиальных штаммов.

Всасывание

При в/в введении ципрофлоксацина средняя C_max была достигнута в конце инфузий. Фармакокинетика ципрофлоксацина линейная в диапазоне доз до 400 мг в/в.

Сравнение фармакокинетических параметров при приеме дважды и трижды в день в/в не показало признаков накопления ципрофлоксацина и его метаболитов. 60-минутные в/в инфузий по 200 мг ципрофлоксацина или прием внутрь 250 мг ципрофлоксацина, каждые 12 ч, демонстрируют эквивалентную AUC.

60-минутные в/в инфузий по 400 мг ципрофлоксацина каждые 12 ч биоэквивалентны приему внутрь 500 мг каждые 12 ч относительно AUC.

При введении в/в 400 мг в течение 60 мин каждые 12 ч показатель C_max был аналогичен как и для приема внутрь дозы 750 мг, при введении в/в 400 мг в течение 60 мин каждые 8 ч показатель AUC аналогичен данному показателю при приеме внутрь 750 мг каждые 12 ч.

Распределение

Ципрофлоксацин плохо связывается с белками (20-30%); в плазме находится большей частью в неионизированной форме; V_d составляет 2-3 л/кг массы тела. Препарат достигает высоких концентраций в различных тканях, таких как рак легких (эпителиальной жидкости, альвеолярных макрофагах, биопсии ткани), придаточных пазухах носа, в очагах воспаления и мочеполового тракта (моче, предстательной железе, эндометрии), общая концентрация в которых превышает таковую в плазме.

Метаболизм

Метаболизируется с образованием четырех метаболитов: дезэтиленципрофлоксацин (M₁), сульфоципрофлоксацин (М₂), оксоципрофлоксацин (М₃) и формилципрофлоксацин (М₄), которые обладают антимикробной активностью in vitro, но в меньшей степени, чем исходное соединение. Ципрофлоксацин известен как умеренный ингибитор изофермента CYP450 1А2.

Выведение

Выводится в основном в неизмененном виде почками, в меньшей степени - с калом.

Почечный клиренс составляет от 180-300 мл/кг/ч, общий клиренс составляет от 480 до 600 мл/кг/ч. Ципрофлоксацин подвергается как клубочковой фильтрации, так и канальцевой секреции. Тяжелое нарушение почечной функции приводит к повышению T_1/2 ципрофлоксацина до 12 ч. 1% дозы экскретируется с желчью. Ципрофлоксацин присутствует в желчи в высоких концентрациях.

Особые группы пациентов

Патенты пожилого возраста

Фармакокинетические исследования пероральной (однократная доза) и в/в (одной или несколько доз) форм ципрофлоксацина показывают, что концентрация в плазме ципрофлоксацина выше у лиц пожилого возраста (>65 лет) по сравнению с взрослыми молодыми людьми. Хотя C_max увеличивается на 16-40%, увеличение средней AUC составляет примерно 30%, и может быть частично связано с уменьшением почечного клиренса у пожилых людей. T_1/2 немного продлен (~20%) в пожилом возрасте. Эти различия не являются клинически значимыми.

Патенты с печеночной недостаточностью

В предварительных исследованиях у пациентов со стабильным хроническим циррозом печени никаких существенных изменений в фармакокинетике ципрофлоксацина не наблюдалось.

Кинетика ципрофлоксацина у больных с острой печеночной недостаточностью до конца не выяснена.

Дети

Данные по фармакокинетике у детей ограничены.

В исследованиях C_max и AUC не зависели от возраста (дети старше 1 года). Не наблюдалось повышения C_max и AUC и при многократном дозировании (10 мг/кг 3 раза/сут). После одночасовой в/в инфузии 10 мг/кг у детей в возрасте до 1 года с тяжелым сепсисом C_max составила 6.1 мг/л (диапазон 4.6-8.3 мг/л), в то время как у детей в возрасте 1-5 лет C_max была на уровне 7.2 мг/л (диапазон 4.7-11.8 мг/л). Значение AUC в этих возрастных группах были 17.4 мг*ч/л (диапазон 11.8-32.0 мг*ч/л) и 16.5 мг*ч/л (диапазон 11.0-23.8 мг*ч/л) соответственно. Эти значения находились в пределах диапазона, который был определен для взрослых при терапевтических дозах. На основании анализа фармакокинетики ципрофлоксацина у группы пациентов детского возраста с различными инфекциями было установлено среднее T_1/2, которое составило приблизительно 4-5 ч, тогда как биодоступность суспензии для приема внутрь составила 50-80%.

Препарат показан для лечения ряда инфекций, вызванных чувствительными к ципрофлоксацину микроорганизмами. Перед началом терапии особое внимание следует обратить на имеющуюся информацию об устойчивости микроорганизмов к ципрофлоксацину. Необходимо учитывать официальные руководства по надлежащему использованию антибиотиков.

Взрослые

• инфекции нижних отделов дыхательных путей, вызванные грам-отрицательными бактериями: обострение хронической обструктивной болезни легких; бронхолегочные инфекции при муковисцидозе и бронхоэктатической болезни; пневмония.
• хронический гнойный средний отит;
• обострение хронического синусита, особенно вызванного грамотрицательными бактериями;
• инфекции мочевыводящих путей;
• инфекции половых путей: орхоэпидидимит, включая случаи, вызванные чувствительными гонококками; воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе случаи, вызванные чувствительными гонококками.

В приведенных выше инфекциях половых путей, когда известно или предполагается, что причиной инфекции является гонококк, очень важно получить информацию об уровне резистентности к ципрофлоксацину и подтвердить на основании лабораторных исследований.

• инфекции ЖКТ (в том числе диарея путешественника);
• интраабдоминальные инфекции;
• инфекции кожи и мягких тканей, вызванные грамотрицательными бактериями;
• злокачественный наружный отит;
• инфекции костей и суставов;
• легочная форма сибирской язвы (постконтактная профилактика и лечение заболевания).

Ципрофлоксацин может применяться для лечения лихорадки у пациентов с нейтропенией, если имеются подозрения на бактериальную инфекцию.

Дети и подростки

• бронхолегочные заболевания у детей с муковисцидозом, вызванные Pseudomonas aeruginosa;
• осложненные инфекции мочевого тракта и пиелонефрит;
• легочная форма сибирской язвы (лечение заболевания).

Ципрофлоксацин может применяться при лечении тяжелых инфекций у детей и подростков. Лечение может быть назначено только специалистом, имеющим опыт в лечении кистозного фиброза и/или тяжелых инфекций у детей и подростков.

Доза ципрофлоксацина зависит от тяжести заболевания, типа инфекции, состояния организма, функции почек пациента, а у детей и подростков - также от веса.

Продолжительность лечения зависит от степени тяжести заболевания, клинических и бактериологических результатов.

После начала в/в лечения ципрофлоксацином терапия может быть заменена на пероральный прием (таблеток) по клиническим показаниям и усмотрению врача. В тяжелых случаях и при невозможности пациентом принимать таблетки (например, больные на энтеральном питании), рекомендуется начинать лечение с в/в введения ципрофлоксацина до возможности перехода на пероральное применение.

Для лечения инфекций, вызванных некоторыми микроорганизмами (например, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter or Staphylococci), могут потребоваться более высокие дозы ципрофлоксацина, а также одновременное назначение других антибактериальных препаратов.

При лечении некоторых инфекций (например, воспалительные заболевания органов таза, интраабдоминальные инфекции, инфекции у пациентов с нейтропенией или инфекции костей и суставов) может быть назначена сопутствующая терапия другими антибактериальными лекарственными средствами.

Взрослые

Дети и подростки

Пожилые пациенты

Пациентам пожилого возраста следует назначать лечение в соответствии со степенью тяжести инфекции и клиренсом креатинина.

Почечная и печеночная недостаточность

Рекомендуемая начальная и поддерживающая дозы для пациентов с почечной недостаточностью:

У пациентов с нарушением функции печени коррекции дозы не требуется.

Особенности применения у детей с нарушениями функции печени или почек не изучены.

Способ применения

Перед применением необходимо тщательно осмотреть флакон. При наличии мутности лекарственное средство не стоит использовать.

Ципринол предназначен для в/в инфузий. Продолжительность инфузий у детей должна составлять 60 мин.

Продолжительность инфузий у взрослых должна составлять 60 мин при введении Ципринола, раствора для инфузий 400 мг/200 мл и 30 мин при введении Ципринола, раствора для инфузий 200 мг/100 мл. Медленная инфузия в крупную вену позволит свести к минимуму дискомфорт у пациента и снизить риск возникновения венозного раздражения.

Инфузионные растворы могут вводиться отдельно или после смешивания с другими совместимыми инфузионными растворами (физиологическим раствором, раствором Рингера, раствором Хартманна (лактат Рингера), 5% или 10% раствором глюкозы, 10% раствором фруктозы и 5% раствором глюкозы с 0.225% NaCl или 0.45% NaCl).

Раствор необходимо готовить непосредственно перед употреблением. Концентрат для приготовления раствора для инфузий необходимо разводить соответствующим количеством жидкости для инфузий перед использованием, минимальный объем 50 мл.

Ципринол нельзя смешивать с инфузионными растворами и инъекциями, которые физически или химически нестабильны при рН от 3 до 4 (например, пенициллин, гепарин). При необходимости применения другого препарата одновременно с ципрофлоксацином, лекарственное средство всегда следует принимать отдельно от ципрофлоксацина.

Наиболее частыми нежелательньми реакциями являются тошнота, диарея. Классификация частоты развития побочных эффектов согласно Всемирной организации здравоохранения: очень частые (≥1/10); частые (≥1/100, <1/10); нечастые (≥1/1000, <1/100); редкие (≥1/10000<1/1000); очень редкие (<1/10000), частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным).

Частота побочных эффектов перечислена для отдельных систем органов.

Инфекции и инвазии: нечасто - грибковые суперинфекции; редкие - антибиотик-ассоциированный колит (очень редко с возможным летальным исходом).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто – эозинофилия; редко - лейкопения, анемия, нейтропения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитемия; очень редко - гемолитическая анемия, агранулоцитоз, панцитопения, угнетение функции костного мозга.

Нарушения со стороны иммунной системы: редко - аллергические реакции, аллергический отек /ангионевротический отек; очень редко – анафилактическая реакция, анафилактический шок, сывороточная болезнь.

Нарушения метаболизма и питания: нечасто – анорексия; редко – гипергликемия.

Психиатрические нарушения: нечасто – психомоторная гиперактивность/возбуждение; редко – спутанность сознания и дезориентация, беспокойство, патологические сновидения, депрессия (суицидальные мысли/соображения, которые могут привести к попыткам самоубийства или фактического самоубийства), галлюцинации; очень редко - психотические расстройства (суицидальные мысли/соображения, которые могут привести к попыткам самоубийства или фактического самоубийства).

Нарушения со стороны нервной системы: нечасто - головная боль, головокружение, нарушения сна, расстройства вкуса; редко - парестезия, дизестезия, тремор, судороги, головокружение; очень редко - мигрень, нарушение координации, нарушение обоняния, внутричерепная гипертензия, атаксия; частота неизвестна - периферическая нейропатия.

Нарушения со стороны органа зрения: редко – нарушения зрения (диплопия); очень редко – изменение цветовосприятия.

Нарушения со стороны органа слуха: редко - шум в ушах, снижение или потеря слуха.

Нарушения со стороны сердца: редко – тахикардия; частота неизвестна – желудочковая аритмия, удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия типа «пируэт».

Нарушения со стороны сосудов: редко - вазодилатация, гипотензия, обморок; очень редко – васкулит.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко - одышка (в том числе астматического характера).

Нарушения со стороны ЖКТ: часто - тошнота, диарея; нечасто - рвота, боль в животе, диспепсия, метеоризм; очень редко – панкреатит.

Гепатобилиарные нарушения: нечасто – временное повышение уровня трансаминаз, повышение уровня билирубина; редко – нарушение функции печени, холестатическая желтуха, гепатит; очень редко – некроз печени (в очень редких случаях может прогрессировать до угрожающей для жизни печеночной недостаточности).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - сыпь, зуд, крапивница; редко – реакции фоточувствительности; очень редко – петехии, экссудативная мультиформная эритема, узловая эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз; частота неизвестна – острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто – костно-мышечная боль, артралгия; редко – миалгия, артрит, повышение тонуса мышц, спазмы; очень редко – мышечная слабость, тендинит, разрывы сухожилий (преимущественно ахиллово сухожилие), обострение миастении гравис.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто – нарушение функции почек почечная недостаточность, гематурия, кристаллурия, тубулоинтерстициальный нефрит.

Осложнения общего характера реакции месте введения: часто - реакции в месте введения; нечасто – астения, лихорадка; редко – отеки, гипергидроз.

Лабораторные показатели: нечасто – повышение активности щелочной фосфатазы; редко – отклонение уровня протромбина от нормы, повышение уровня амилазы; очень редко – повышение уровня липазы повышение международного нормализованного отношения (MHO) (у пациентов, получавших антагонисты витамина К).

Следующие нежелательные эффекты наиболее часто наблюдались у категории пациентов, получавших в/в лечение или при последовательном переходе от в/в лечения к пероральному: часто - рвота, транзиторное повышение уровня трансаминаз, сыпь; нечасто - тромбоцитопения, тромбоцитемия, спутанность сознания и дезориентация, галлюцинации, парестезия, дизестезия, судороги, головокружение, нарушения зрения, потеря слуха, тахикардия, расширение сосудов, артериальная гипотензия, обратимые нарушения печени, холестатическая желтуха, почечная недостаточность, отек; редко - панцитопения, угнетение функции костного мозга, анафилактический шок, психотические реакции, мигрень, нарушеня обонятельных нервов, нарушение слуха, васкулит, панкреатит, некроз печени, петехии, разрыв сухожилий.

Дети

Случаи артропатий, упомянутых выше, описаны в исследованиях со взрослыми пациентами. У детей артропатий отмечаются чаще.

• повышенная чувствительность к активному веществу, другим хинолонам или к любому из вспомогательных компонентов лекарственного средства;
• одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина.

Беременность

Данные по применению ципрофлоксацина у беременных женщин указывают на отсутствие пороков развития или фето/неонатальной токсичности. Однако нельзя исключить тот факт, что препарат может вызвать повреждение суставного хряща плода/новорожденного. В качестве меры предосторожности ципрофлоксацин не следует назначать данной категории пациентов.

Лактация

Ципрофлоксацин экскретируется с грудным молоком. Из-за возможного риска повреждения суставного хряща препарат не следует применять в период кормления грудью.

У пациентов с нарушением функции печени коррекции дозы не требуется.

Рекомендуемая начальная и поддерживающая дозы для пациентов с почечной недостаточностью:

Ципрофлоксацин может применяться при лечении тяжелых инфекций у детей и подростков. Лечение может быть назначено только специалистом, имеющим опыт в лечении кистозного фиброза и/или тяжелых инфекций у детей и подростков.

Особенности применения у детей с нарушениями функции печени или почек не изучены.

Тяжелые инфекционные заболевания и смешанные инфекционные процессы, вызванные грамположительной и анаэробной патогенной флорой

Монотерапия ципрофлоксацином не подходит для лечения тяжелых инфекций и заболеваний, которые могут быть вызваны грамположительной или анаэробной патогенной флорой. В указанных случаях ципрофлоксацин следует назначать одновременно с другими антибактериальными препаратами.

Стрептококковая инфекция (включая Streptococcus pneumoniae)

Ципрофлоксацин не рекомендован для лечения стрептококковых инфекций в связи с недостаточной эффективностью.

Инфекции полового тракта

Орхоэпидидимит и воспалительные заболевания органов малого таза могут быть вызваны фторхинолон-устойчивой Neisseriagonorrhoeae. Ципрофлоксацин следует назначать одновременно с другими антибактериальными препаратами, за исключением случаев, когда ципрофлоксацин-резистентная Neisseria gonorrhoeae может быть исключена. Если в течение 3 дней не наблюдается клинического улучшения, то лечение необходимо пересмотреть.

Инфекции мочевыводящих путей

Резистентность к фторхинолонам кишечной палочки - самого распространенного патогена при инфекции мочевыводяших путей - колеблется в пределах Европейского Союза. Рекомендуется принимать во внимание местную распространенность резистентности кишечной палочки к фторхинолонам.

Внутрибрюшинные инфекционные заболевания

Существуют ограниченные данные по эффективности ципрофлоксацина для лечения послеоперационных внутрибрюшинных инфекционных заболеваний.

Диарея путешественника

При выборе ципрофлоксацина необходимо учитывать информацию о резистентности к препарату соответствующего патогенного микроорганизма в посещаемой стране.

Инфекционные заболевания костей и суставов

Ципрофлоксацин следует назначать в комбинации с другими противомикробными препаратами и только после проведения микробиологического исследования.

Легочная форма сибирской язвы

Применение у людей основано на данных исследования чувствительности invitroи исследований на животных. Сведения о применении препарата у людей ограничены. Лечащему доктору следует руководствоваться национальными и/или международными документами по лечению.

Дети и подростки

При использовании ципрофлоксацина у детей и подростков следует учитывать официальные рекомендации. Лечение может быть назначено только специалистом, имеющим опыт в лечении кистозного фиброза и/или тяжелых инфекционных заболеваний у детей и подростков. Данные по безопасности, полученные из рандомизированных двойных слепых исследований применения ципрофлоксацина у детей, выявили случаи возможно связанной с препаратом артропатий (выявлена по клиническим признакам и симптомам). Частота встречаемости заболевания за однолетний период составила 9.0% и 5.7%. Лечение следует начинать только после оценки соотношения польза/риск, так как возможно появление побочных реакций, связанных с суставами.

Бронхолёгочные инфекционные заболевания при муковисцидозе

Клинические исследования включали детей и подростков в возрасте 5-17 лет. Есть ограниченные данные, касающиеся лечения детей в возрасте от 1 года до 5 лет.

Осложненные инфекции мочевых путей и пиелонефрит

Клинические исследования включали детей и подростков в возрасте от 1 года до 17 лет. Вопрос о лечении ципрофлоксацином следует рассматривать в случаях, когда лечение другими препаратами не является возможным, и только после проведения микробиологического анализа.

Другие конкретные серьезные инфекции

Ципрофлоксацин применяется при лечении других тяжелых инфекционных заболеваний согласно официальному руководству или после тщательной оценки соотношения польза/риск в случаях, когда другое лечение не является возможным или после неблагоприятного исхода традиционного лечения, и только после проведения микробиологического анализа.

Применение ципрофлоксацина для лечения конкретных тяжелых инфекций, кроме упомянутых выше, не были изучены в клинических испытаниях и клинический опыт ограничен. Поэтому рекомендуется проявлять осторожность при лечении пациентов с этими инфекциями.

Гиперчувствительность

После приема однократной дозы препарата могут возникнуть реакции гиперчувствительности, включая анафилактические и анафилактоидные реакции. В случае возникновения указанных реакций необходимо отменить прием лекарственного средства и назначить соответствующее консервативное лечение.

Опорно-двигательный аппарат

Ципрофлоксацин не следует назначать пациентам с заболеваниями сухожилий и нарушениями, связанными с лечением хинолонами, в анамнезе. Однако в редких случаях ципрофлоксацин может быть назначен таким пациентам для лечения определенных тяжелых инфекционных заболеваний после микробиологического подтверждения возбудителя и оценки соотношения риск/польза. Тендинит и разрыв сухожилий (особенно ахиллова сухожилия) может произойти в течение первых 48 ч лечения, а так же это может произойти через несколько месяцев после прекращения терапии ципрофлоксацином. В связи с тем, что описаны отдельные случаи возникновения тендинита или разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами (преимущественно у пожилых пациентов или у пациентов, одновременно принимающих кортикостероиды), при любых признаках указанного заболевания, например, болезненном отеке или воспалении, следует прекратить прием препарата и обездвижить пораженную конечность. Также ципрофлоксацин следует с осторожностью применять у пациентов с миастенией гравис.

Фоточувствительность

Было показано, что ципрофлоксацин вызывает реакции фоточувствительности. Пациентам, принимающим ципрофлоксацин, следует избегать прямого воздействия солнечных лучей и УФ облучения.

ЦНС

Известно, что хинолоны могут инициировать судорожный припадок и понижать судорожный порог. О случаях эпилептического статуса не сообщалась. Ципрофлоксацин следует с осторожностью применять у пациентов с заболеваниями ЦНС, провоцирующими судорожные припадки, а в случае возникновения указанных явлений - отменить прием препарата. Даже после первого приема ципрофлоксацина могут возникать психиатрические реакции. В редких случаях депрессия или психоз могут быть связаны с суицидальными мыслями/соображениями, которые могут привести к попыткам самоубийства или фактического самоубийства. Если такие события случаются, следует прекратить прием ципрофлоксацина.

Сообщалось о случаях возникновения полинейропатии (основанной на неврологических симптомах, таких как боль, жжение, чувство волнения) у пациентов, получающих ципрофлоксацин. В случае возникновения симптомов указанного заболевания, включая боль, жжение, шум в ушах, оцепенение и/или слабость, для предотвращения развития необратимого состояния прием лекарственного средства необходимо отменить.

Сердечно-сосудистая система

Следует с осторожностью применять фторхинолоны, включая ципрофлоксацин, у пациентов с известными факторами риска пролонгации интервала QT, такими как:

— врожденный синдром удлинения QT;

— использование лекарственных средств, которые, как известно, продлевают интервал QT (антиаритмические средства IA и класса III, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики);

— некоррелированный дисбаланс электролитов (гипокалиемия, гипомагниемия);

— сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия).

Пожилые пациенты и женщины могут быть более чувствительны к лекарствам, продлевающим QTc. Поэтому следует с осторожностью использовать фторхинолоны, включая ципрофлоксацин, в этой группе пациентов.

ЖКТ

Наличие тяжелой и персистирующей диареи во время или после лечения препаратом (включая несколько недель после лечения) может указывать на псевдомембранозный колит (угрожающий жизни, с возможным летальным исходом), требующий немедленного лечения. В таких случаях необходимо немедленно отменить ципрофлоксацин и начать соответствующее лечение. Назначение антиперистальтических препаратов в данной ситуации противопоказано.

Заболевания почек и мочевыводящих путей

Во время лечения ципрофлоксацином во избежание развития кристаллурии необходимо обеспечить прием пациентом достаточного количества жидкости.

Нарушение почечной функции

Пациентам с почечной недостаточностью необходима корректировка дозы.

Гепатобилиарная система

Сообщалось о случаях возникновения некроза печени и угрожающей жизни печеночной недостаточности, связанных с применением ципрофлоксацина. В случае появления каких-либо признаков или симптомов заболеваний печени (таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или напряженный живот), лечение препаратом необходимо прекратить.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы применение ципрофлоксацина может стать причиной развития гемолитических реакций. Необходимо избегать назначения препарата таким пациентам, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск. В этом случае следует контролировать потенциальную возможность развития гемолиза.

Резистентность

Во время длительной терапии и в случаях лечения нозокомиальных инфекций и/или инфекций, вызванных Staphylococcus и Pseudomonas, может появиться потенциальный риск выделения ципрофлоксацин-резистентных бактерий.

Цитохром Р450

Ципрофлоксацин ингибирует CYP1A2, тем самым, вызывая повышение сывороточной концентрации препаратов, метаболизирующихся этим ферментом (теофиллин, клозапин, оланзапин, ропинирол, тизанидин, дулоксетин). Одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидин противопоказана. Пациенты, принимающие указанные лекарственные средства одновременно с ципрофлоксацином, должны находиться под медицинским наблюдением с целью выявления клинических признаков передозировки.

Метотрексат

Одновременное применение метотрексата и ципрофлоксацина не рекомендовано.

Тесты

При проведении оценки результатов бактериологических тестов следует учитывать активность ципрофлоксацина in vitro против Mycobacterium tuberculosis.

Реакции в месте введения

Местные реакции в области инъекции были зарегистрированы при внутривенном введении ципрофлоксацина. Такие реакции отмечались чаще, если время инъекции составляло менее 30 мин. Данные реакции могут проявляться как местные реакции кожи, которые быстро исчезают после завершения инфузий. Последующее в/в введение не противопоказано в случае, если местные реакции возникают повторно или усугубляются.

Дополнительная информация о некоторых вспомогательных веществах 1 мл раствора для инфузий содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в дозе, т. е. практически "без натрия".

Влияние на способность управлять автомобилем и потенциально опасными механизмами

Ципрофлоксацин может оказывать влияние на скорость реакции пациента, вследствие чего способность управлять автомобилем или заниматься иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций, может быть нарушена.

Имеется информация о передозировке в 12 г, вызвавшей симптомы легкой токсичности, а также об острой передозировке в 16 г, которая привела к острой почечной недостаточности.

Симптомы: головокружение, тремор, головная боль, чувство усталости, судороги, галлюцинации, спутанность сознания, неприятные ощущения в животе, почечная и печеночная недостаточность, кристаллурия и гематурия. Получены сообщения об обратимой нефротоксичности.

Лечение: симптоматическое. Рекомендуется опорожнение желудка и последующее введение активированного угля; кальций - или магнийсодержащие антациды, которые могут уменьшить всасывание ципрофлоксацина при передозировке. Так же рекомендован мониторинг ЭКГ, в связи с возможным удлинением интервала QT, контроль функции почек, включая рН мочи для предотвращения кристаллурии. Пациентам необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости. Только небольшое количество ципрофлоксацина (<10%) выводится путем гемодиализа или перитонеального диализа.

Влияние препаратов на ципрофлоксацин

Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT

Ципрофлоксацин, как и другие фторхинолоны, необходимо с осторожностью применять у пациентов, принимающих препараты, удлинняющие QT интервал (например, класс IA и III антиаритмических препаратов, трициклические антидепрессанты, макролиды, антипсихотические препараты).

Пробенецид

Одновременное применение препаратов повышает сывороточную концентрацию ципрофлоксацина.

Метоклопрамид

Метоклопрамид ускоряет всасывание ципрофлоксацина (перорально), в результате максимальная концентрация в плазме достигается в более короткий промежуток времени. Влияние на биодоступность ципрофлоксацина не было отмечено.

Омепразол

Одновременное применение омепразола и ципрофлоксацина незначительно снижает C_max и AUC ципрофлоксацина.

Влияние ципрофлоксацина на другие лекарственные средства

Тизанидин

Тизанид не следует принимать одновременно с ципрофлоксацином. При одновременном приеме ципрофлоксацина и тизанидина (C_max увеличивается в 7 раз, диапазон: 4-21, AUC увеличивается 10, диапазон 6-24) наблюдалось повышение сывороточной концентрации последнего, что увеличивает риск снижения АД и проявления седативного эффекта.

Метотрексат

Совместное назначение не рекомендовано в связи с ингибированием почечного тубулярного транспорта, возможно лежащего в основе увеличения уровня метотрексата в плазме и повышения риска развития связанных с метотрексатом токсических реакций.

Теофиллин

Совместное назначение ципрофлоксацина и теофиллина приводит к повышению концентрации последнего в сыворотке крови, в связи с чем могут возникать связанные с теофиллином побочные реакции, которые в редких случаях являются угрожающими жизни. Во время применения указанной комбинации необходимо проверять сывороточный уровень теофиллина и при необходимости уменьшать его дозу.

Другие ксантиновые производные

При совместном применении ципрофлоксацина и кофеина, или пентоксифиллина (окспентифиллин) возможно повышение сывороточных концентраций указанных препаратов.

Фенитоин

Одновременное применение ципрофлоксацина и фенитоина может привести к повышению или снижению сывороточного уровня фенитоина; рекомендуется контролировать этот показатель.

Циклоспорин

Наблюдается обратимое повышение концентрации креатинина в сыворотке крови при одновременном применении ципрофлоксацина и циклоспорин-содержащих лекарственных препаратов. Поэтому необходимо часто (два раза в неделю) контролировать концентрацию плазменного креатинина.

Антагонисты витамина К

При одновременном применении ципрофлоксацина с антагонистами витамина К может наблюдаться усиление антикоагулянтного эффекта ципрофлоксацина. Этот риск может варьировать в зависимости от основных заболеваний, возраста и общего состояния пациента. Международное нормализованное отношение (MHO) должно контролироваться часто и вскоре после одновременного применения ципрофлоксацина с антагонистами витамина К (например, с варфарином, аценокомаролом, фенпрокомоном или флюиндионом).

Глибенкламид

В отдельных случаях при одновременном применении ципрофлоксацина и глибенкламида может наблюдаться усиление действия глибенкламида (гипогликемия).

Дулоксетин

Одновременное применение дулоксетина с сильными ингибиторами изоферментов CYP450 1А2, такими как флувоксамин, может приводить к увеличению AUCи Стах дулоксетина. Хотя клинические данные, о возможных взаимодействиях с ципрофлоксацином отсутствуют, подобные эффекты можно ожидать при совместном введении.

Ропинирол

В клиническом исследовании было показано, что одновременное применение ропинирола и ципрофлоксацина, умеренного ингибитора изофермента CYP450 1А2, приводит к повышению Стах и AUCропинирола на 60% и 84%, соответственно. Рекомендовано контролировать появление связанных с ропиниролом побочных эффектов и в случае необходимости корректировать дозу препарата.

Лидокаин

Было показано, что одновременное применение у здоровых пациентов лидокаина и ципрофлоксацина, умеренного ингибитора изоферментов CYP450 1А2, уменьшает клиренс внутривенно введенного лидокаина на 22%. Несмотря на то, что лечение лидокаином хорошо переносится, возможно возникновение побочных эффектов при одновременном применении.

Клозапин

После совместного применения в течение 7 дней 250 мг ципрофлоксацина и клозапина наблюдали повышение сывороточной концентрации клозапина и N-дезметилклозапина на 29% и 31%, соответственно. Рекомендовано наблюдение за состоянием пациента и в случае необходимости корректировка дозы клозапина.

Силденафил

Стах и AUC силденафила увеличивались примерно в два раза у здоровых людей после приема внутрь 50 мг силденафила одновременно с 500 мг ципрофлоксацина. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении ципрофлоксацина и силденафила.

Препарат хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке с целью защиты от света. Не требует особых температурных условий хранения.