Инструкция по применению ЭЛИЦЕЯ^® (ELICEA^®)

Механизм действия

Эсциталопрам является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (5-НТ) (СИОЗС) с высокой аффинностью к первичному месту связывания. Эсциталопрам также связывается с аллостерическим местом связывания белка-транспортера, с аффинностью меньшей в тысячу раз.

Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая: серотониновые 5-HT_1А, 5-НТ₂ рецепторы, дофаминовые D₁и D₂ рецепторы, α₁, α₂, β-адренергические рецепторы, гистаминовые Н₁ мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.

Ингибирование обратного захвата 5-НТ является единственным наиболее вероятным механизмом действия, объясняющим фармакологические и клинические эффекты эсциталопрама.

Фармакодинамические эффекты

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЭКГ при участии здоровых субъектов изменение корригированного интервала QT по сравнению с базовой линией (коррекция по формуле Фридеричи) составило 4.3 мс (90% ДИ: 2.2, 6.4) при дозе 10 мг/сутки и 10.7 мс (90% ДИ: 8.6, 12.8) при дозе 30 мг/сутки, превышающей терапевтическую (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания», «Лекарственное взаимодействие», «Побочное действие» и «Передозировка»).

Клиническая эффективность

Большие эпизоды депрессии

В трех из четырех двойных слепых плацебо-контролируемых краткосрочных (8 недель) исследованиях было установлено, что эсциталопрам эффективен при лечении острых больших депрессивных эпизодов. В долгосрочном исследовании по профилактике рецидивов 274 пациента, которые ответили на лечение эсциталопрамом в дозе 10 или 20 мг/сутки в течение начальной 8-недельной открытой фазы, были рандомизированы с целью продолжения лечения эсциталопрамом в той же дозе или плацебо на протяжении 36 недель. В этом исследовании пациентам, постоянно получавшим эсциталопрам, требовалось значительно более длительное время для рецидива в течение последующих 36 недель по сравнению с теми, кто получал плацебо.

Социальное тревожное расстройство

При тревожном социальном расстройстве эсциталопрам был эффективен как в трех краткосрочных (12-недельных) исследованиях, так и у ответивших на лечение пациентов в 6-месячном исследовании по профилактике рецидивов. В 24-недельном исследовании выбора оптимального режима дозирования была продемонстрирована эффективность эсциталопрама в дозах 5, 10 и 20 мг.

Генерализованное тревожное расстройство

Эсциталопрам в дозах 10 и 20 мг/сутки был эффективен в четырех из четырех плацебо-контролируемых исследований.

Суммарный анализ данных трех исследований с аналогичным дизайном, включающих 421 пациента, получавших эсциталопрам, и 419 пациентов, получавших плацебо, продемонстрировал 47.5% и 28.9% ответивших на лечение пациентов и 37.1% и 20.8% пациентов с ремиссией, соответственно. Устойчивый эффект был замечен с 1 недели. Сохранение эффективности эсциталопрама в дозе 20 мг/сутки было продемонстрировано в рандомизированном исследовании эффективности продолжительностью от 24 до 76 недель при участии 373 пациентов, которые ответили на терапию в течение 12-недельного лечения в открытом режиме.

Обсессивно-компульсивное расстройство

В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании эсциталопрам в дозе 20 мг/сутки обошел плацебо по общему баллу Y-BOCS (обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна) через 12 недель. Через 24 недели эсциталопрам в дозе 10 и 20 мг/сутки превзошел плацебо.

Профилактика рецидива при приеме эсциталопрама в дозе 10 и 20 мг/сутки наблюдалась у пациентов, которые ответили на терапию эсциталопрамом в течение 16-недельного лечения в открытом режиме и были включены в 24-недельный рандомизированный двойной слепой плацебо-контролируемый период.

Абсорбция

Всасывание почти полное и не зависит от приема пищи. После многократного применения среднее время достижения C_max в плазме крови (среднее значение Т_mах) составляет 4 ч. Как и в случае рацемического циталопрама, абсолютная биодоступность эсциталопрама составляет около 80%.

Распределение

Кажущийся объем распределения V_d (V_d,β/F) после перорального применения составляет от 12 до 26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы крови ниже 80%.

Биотрансформация

Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированного и дидеметилированного метаболитов. Они оба являются фармакологически активными. Альтернативно азот может быть окислен до N-оксида метаболита. Основное вещество и его метаболиты частично выделяются в форме глюкуронидов. После многократного применения средняя концентрация деметил- и дидеметил- метаболитов обычно составляет 28-31% и <5% концентрации эсциталопрама, соответственно. Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит главным образом с помощью изофермента CYP2C19. Возможно некоторое участие изоферментов CYP3A4 и CYP2D6.

Выведение

Период полувыведения (T_{1/2 β}) после многократного применения составляет около 30 ч. Клиренс при пероральном применении (Cl_oral) составляет около 0.6 л/мин. У основных метаболитов эсциталопрама период полувыведения более продолжителен. Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками; большая часть лекарственного препарата выводится в виде метаболитов с мочой.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика лекарственного средства является линейной. Равновесная концентрация в плазме крови достигается приблизительно через 1 неделю. Средняя равновесная концентрация 50 нмоль/л (от 20 до 125 нмоль/л) достигается при суточной дозе 10 мг.

Пожилые пациенты (старше 65 лет)

У пожилых пациентов эсциталопрам выводится медленнее, чем у более молодых. Количество находящегося в системном кровотоке вещества, рассчитанное с помощью фармакокинетического показателя AUС, у пожилых на 50% больше, чем у молодых здоровых добровольцев (см. раздел «Режим дозирования»).

Сниженная функция печени

У пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени (степень А и В по Чайлд-Пью), T_1/2 эсциталопрама увеличивался в два раза, а воздействие примерно на 60% выше, чем у лиц с нормальной функцией печени (см. раздел «Режим дозирования»).

Сниженная функция почек

При приме рацемического циталопрама у пациентов со сниженной функцией почек (клиренс креатинина 10-53 мл/мин) наблюдался более длительный T_1/2 и незначительное увеличение воздействия. Концентрации метаболитов в плазме не изучались, но они могут быть повышенными (см. раздел «Режим дозирования»).

Полиморфизм

Обнаружено, что у пациентов с медленным CYP2C19-опосредованным метаболизмом концентрации эсциталопрама в плазме были в два раза выше, чем у пациентов с быстрым метаболизмом. Существенной разницы в воздействии у лиц с медленным CYP2D6-опосредованным метаболизмом не наблюдалось (см. раздел «Режим дозирования»).

Данные доклинической безопасности

Полный набор доклинических исследований эсциталопрама не проводился, поскольку проведенные на крысах токсикокинетические и токсикологические исследования эсциталопрама и циталопрама продемонстрировали сходный профиль. Следовательно, вся информация касательно циталопрама может быть применима к эсциталопраму.

В сравнительных токсикологических исследованиях на крысах эсциталопрам и циталопрам после лечения в течение нескольких недель в дозах, вызывающих общую токсичность, спровоцировали кардиотоксичность, включая застойную сердечную недостаточность. Вероятно, кардиотоксичность коррелирует с пиковыми концентрациями в плазме, а не с системным воздействием (AUC).

Пиковые концентрации в плазме при отсутствии эффекта превышали (в 8 раз) концентрацию, достигнутую при клиническом применении, в то время как AUC эсциталопрама была только в 3-4 раза выше, чем воздействие, достигнутое при клиническом применении. В случае циталопрама показатели AUC для S-энантиомера были в 6-7 раз выше, чем воздействие, достигнутое при клиническом применении. Полученные данные, вероятно, связаны с чрезмерным влиянием на биогенные амины, т.е. вторично по отношению к первичным фармакологическим эффектам, что приводит к гемодинамическим эффектам (уменьшение коронарного кровотока) и ишемии. Однако точный механизм кардиотоксичности у крыс неясен. Клинический опыт применения циталопрама и опыт клинических испытаний эсциталопрама не указывают на наличие клинических коррелятов.

В некоторых тканях наблюдалось повышенное содержание фосфолипидов, например, в легких, придатках яичников и в печени крыс после лечения эсциталопрамом и циталопрамом в течение более длительных периодов времени. Данные, полученные для придатков яичников и печени, были обнаружены при воздействиях, подобных тем, которые наблюдались у людей. Эффект является обратимым и проходит после прекращения лечения. Накопление фосфолипидов (фосфолипидоз) у животных наблюдалось в связи со многими катионными амфифильными лекарственными средствами. Не известно, имеет ли это явление какое-либо существенное значение для человека.

В рамках исследования эмбриофетальной токсичности у крыс наблюдались эмбриотоксические эффекты (снижение массы плода и обратимая задержка окостенения) при воздействии, превышающем таковое во время клинического использования. Повышенной частоты пороков развития не отмечено. Пренатальное и постнатальное исследование продемонстрировало снижение показателей выживаемости в период лактации при воздействии, превышающем таковое во время клинического использования.

Данные, полученные в ходе исследований на животных, продемонстрировали, что циталопрам вызывает снижение индекса фертильности и индекса беременности, уменьшение числа имплантаций яйцеклетки и аномальных форм сперматозоидов при воздействии, значительно превышающем воздействие на человека.

Данные по эсциталопраму, полученные в ходе исследований на животных, отсутствуют.

• большие эпизоды депрессии;
• паническое расстройство с/без агорафобии;
• социальное тревожное расстройство (социальная фобия);
• генерализованное тревожное расстройство;
• обсессивно-компульсивное расстройство.

Препарат Элицея^® принимают один раз в сутки независимо от приема пищи.

Безопасность суточных доз выше 20 мг не была установлена.

Большие эпизоды депрессии

Как правило, доза составляет 10 мг один раз в сутки. В зависимости от реакции, обусловленной индивидуальными особенностями пациента, доза может быть увеличена максимум до 20 мг в сутки.

Обычно получение ответа на лечение антидепрессантами занимает 2 - 4 недели. После регрессии симптомов следует продолжать терапию на протяжении не менее 6 месяцев для закрепления ответа на лечение.

Паническое расстройство с агорафобией или без нее

Рекомендуемая начальная доза в течение первой недели составляет 5 мг, с последующим увеличением до 10 мг в сутки. В дальнейшем доза может быть увеличена максимум до 20 мг в сутки в зависимости от реакции, обусловленной индивидуальными особенностями пациента.

Максимальная эффективность достигается примерно через 3 месяца. Лечение длится несколько месяцев.

Социальное тревожное расстройство

Обычная доза составляет 10 мг один раз в сутки. Как правило, на облегчение симптомов требуется 2-4 недели. Впоследствии, в зависимости от реакции, обусловленной индивидуальными особенностями пациента, доза может быть снижена до 5 мг или увеличена максимум до 20 мг в сутки.

Социальное тревожное расстройство представляет собой заболевание с хроническим течением, и для закрепления ответа на лечение рекомендуется 12-недельная терапия. Долгосрочная терапия отвечающих на лечение пациентов изучалась в течение 6 месяцев и в индивидуальном порядке может рассматриваться для предотвращения рецидивов; преимущества терапии должны оцениваться регулярно.

Социальное тревожное расстройство является четко определенным диагностическим термином конкретного заболевания, которое не следует путать с чрезмерной застенчивостью. Медикаментозное лечение показано только в том случае, если данное расстройство значительно влияет на профессиональную и социальную деятельность.

Значимость этого лечения в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией не оценивалось. Медикаментозное лечение является частью общей терапевтической стратегии.

Генерализованное тревожное расстройство

Начальная доза составляет 10 мг один раз в сутки. В зависимости от реакции, обусловленной индивидуальными особенностями пациента, доза может быть увеличена максимум до 20 мг в сутки.

Долгосрочная терапия отвечающих на лечение пациентов, принимавших дозу 20 мг/сутки, изучалась в течение 6 месяцев. Польза лечения и режим дозирования должны оцениваться регулярно (см. раздел «Фармакологическое действие»).

Обсессивно-компульсивное расстройство

Начальная доза составляет 10 мг один раз в сутки. В зависимости от реакции, обусловленной индивидуальными особенностями пациента, доза может быть увеличена максимум до 20 мг в сутки.

Поскольку ОКР является хроническим заболеванием, пациентов следует лечить в течение достаточного периода времени, чтобы гарантировать купирование симптомов. Польза лечения и режим дозирования должны оцениваться регулярно (см. раздел «Фармакологическое действие»).

Пациенты пожилого возраста (> 65 лет)

Начальная доза составляет 5 мг один раз в сутки. В зависимости от реакции, обусловленной индивидуальными особенностями пациента, доза может быть увеличена до 10 мг в сутки (см. раздел «Фармакокинетика»).

Эффективность эсциталопрама при социальном тревожном расстройстве у пациентов пожилого возраста не изучалась.

Пациенты детского возраста

Препарат Элицея^® не следует применять для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет (см. раздел «Особые указания»).

Снижение функции почек

Для пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек корректировка дозы не требуется. Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин) (см. раздел «Фармакокинетика»).

Снижение функции печени

Для пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг в сутки. В зависимости от реакции, обусловленной индивидуальными особенностями пациента, доза может быть увеличена до 10 мг в сутки. Следует соблюдать осторожность и особенно тщательно подбирать дозу при назначении пациентам с тяжелым нарушением функции печени (см. раздел «Фармакокинетика»).

Медленные метаболизаторы CYP2C19

Для пациентов, которые, как известно, являются медленными метаболизаторами CYP2C19, рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг в сутки в течение первых двух недель лечения.

В зависимости от реакции, обусловленной индивидуальными особенностями пациента, доза может быть увеличена до 10 мг в сутки (см. раздел «Фармакокинетика»).

Симптомы синдрома отмены, наблюдаемые при прекращении лечения

Следует избегать резкого прекращения лечения. При прекращении лечения эсциталопрамом дозу следует снижать постепенно в течение 1 или 2 недель для снижения риска возникновения синдрома отмены (см. разделы «Особые указания» и «Противопоказания»). Если после снижения дозы или прекращения лечения наблюдаются непереносимые симптомы, следует рассмотреть возобновление ранее назначенной дозы. В последующем врач может продолжить снижение дозы, но медленнее.

Нежелательные реакции чаще отмечаются в первую или вторую недели лечения и, как правило, становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии.

Нежелательные реакции, возникающие при приеме СИОЗС, описанные также и для эсциталопрама в плацебо-контролируемых клинических исследованиях или в спонтанных постмаркетинговых сообщениях, перечислены ниже по системно-органному классу и частоте.

Частота указана как: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), либо неизвестно (частоту возникновения нельзя оценить на основании существующих данных).

Со стороны крови и лимфатической системы: неизвестно - тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко - анафилактические реакции.

Со стороны эндокринной системы: неизвестно - неадекватная секреция антидиуретического гормона (АДГ).

Метаболические нарушения и расстройства питания: часто - снижение аппетита, повышение аппетита, увеличение массы тела; нечасто - снижение массы тела; неизвестно - гипонатриемия, анорексия¹.

Со стороны психики: часто - тревожность, беспокойство, необычные сновидения, снижение либидо, аноргазмия (у женщин); нечасто - бруксизм, ажитация, нервозность, панические атаки, спутанность сознания; редко - агрессия, деперсонализация, галлюцинации; неизвестно - мания, суицидальные мысли, суицидальное поведение².

Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - бессонница, сонливость, головокружение, парестезии, тремор; нечасто - нарушения вкусовых ощущений, нарушение сна, обмороки; редко – серотониновый синдром; неизвестно – дискинезия, двигательные нарушения, судорожные расстройства, психомоторное возбуждение/ акатизия¹.

Со стороны органов зрения: нечасто - мидриаз (расширение зрачка), нарушение зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто – тиннитус (шум в ушах).

Co стороны сердца: нечасто - тахикардия; редко - брадикардия; неизвестно - удлинение интервала QT на электрокардиограмме, желудочковая аритмия, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsade de pointes).

Co стороны сосудов: неизвестно - ортостатическая гипотензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - синуситы, зевота; нечасто - носовое кровотечение.

Со стороны ЖКТ: очень часто - тошнота; часто - диарея, запоры, рвота, сухость во рту; нечасто - желудочно-кишечное кровотечение (в том числе ректальное кровотечение).

Со стороны печени и желчевыводящих путей: неизвестно - гепатит, нарушения функциональных показателей печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - повышенная потливость; нечасто - крапивница, алопеция, сыпь, зуд; неизвестно - экхимоз, ангионевротический отёк.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто - артралгия, миалгия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: неизвестно - задержка мочи.

Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: часто - у мужчин импотенция, нарушение эякуляции; нечасто - у женщин метроррагия (маточное кровотечение), меноррагия; неизвестно - галакторея, послеродовое кровотечение³, у мужчин приапизм.

Со стороны организма в целом и нарушения в месте введения: часто - слабость, гипертермия; нечасто - отеки.

¹ Данные нежелательные явления были зарегистрированы для терапевтического класса СИОЗС

² Случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения были зарегистрированы во время лечения эсциталопрамом или сразу после прекращения лечения (см. раздел «Особые указания»).

³ Эта реакция была зарегистрирована для терапевтического класса СИОЗС/СИОЗСН (см. разделы «Особые указания», «Беременность и лактация»).

Удлинение интервала QT

Случаи удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая пируэтную тахикардию, были зарегистрированы в рамках постмаркетингового опыта применения преимущественно у пациентов женского пола с гипокалиемией, или с удлинением интервала QT в анамнезе, или другими заболеваниями сердца (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания», «Лекарственное взаимодействие», «Передозировка» и «Фармакологическое действие»).

Класс-специфические эффекты:

Эпидемиологические исследования с участием пациентов в возрасте 50 лет и старше продемонстрировали повышенный риск переломов костей у пациентов, принимающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Причинная связь не установлена.

Симптомы синдрома отмены, наблюдаемые при прекращении лечения

Отмена СИОЗС/СИОЗСН (особенно резкая) обычно приводит к появлению симптомов отмены. К наиболее часто сообщаемым реакциям можно отнести головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию и ощущения удара электрическим током), нарушения сна (включая бессонницу и реалистичные сновидения), возбуждение или тревожность, тошноту и/или рвоту, тремор, спутанность сознания, потливость, головную боль, диарею, учащенное сердцебиение, эмоциональную нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. Как правило, эти симптомы выражены слабо или умеренно и проходят самостоятельно, однако у некоторых пациентов они могут приобретать тяжелый и/или продолжительный характер. Поэтому при отсутствии необходимости в продолжении лечения эсциталопрамом рекомендуется постепенное прекращение применения препарата путем снижения дозы (см. раздел «Режим дозирования» и «Особые указания»).

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза-риск» лекарственного препарата. Просим медицинских работников сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях.

• повышенная чувствительность к эсциталопраму и другим компонентам препарата;
• сопутствующее лечение неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ингибиторы МАО) противопоказано из-за риска развития серотонинового синдрома, сопровождающегося возбуждением, тремором, гипертермией и т.д. (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»);
• одновременный прием обратимых ингибиторов МАО-А (например, моклобемида) или обратимого неселективного ингибитора МАО линезолида в линезолида в связи с риском развития серотонинового синдрома (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»);
• эсциталопрам противопоказан пациентам с удлинением интервала QT в анамнезе или врождённым удлинением интервала QT;
• одновременный прием лекарственных средств, удлиняющих интервал QT (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).

Беременность

Имеются только ограниченные клинические данные по применению эсциталопрама у беременных.

Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность (см. раздел «Данные доклинической безопасности»). Эсциталопрам во время беременности можно принимать только в случае крайней необходимости и только после тщательной оценки соотношения риск/польза.

Если прием эсциталопрама продолжался на поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре, следует установить наблюдение за новорожденным. Во время беременности следует избегать резкой отмены лекарственного средства.

В случае приема матерью СИОЗС/СИОЗСН на поздних сроках беременности у новорожденного могут наблюдаться следующие симптомы: угнетение дыхания, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры тела, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, нервозность, раздражительность, летаргический сон, постоянный плач, сонливость, проблемы со сном. Эти симптомы могут быть вызваны либо серотонинергическими эффектами, либо синдромом отмены. В большинстве случаев осложнения начинаются сразу или вскоре (< 24 часов) после рождения.

Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск развития персистирующей легочной гипертензии у новорожденного (ПЛГН). Наблюдаемый риск составил приблизительно 5 случаев на 1000 случаев беременности. В общей популяции происходит 1-2 случая развития ПЛГН на 1000 случаев беременности.

Данные обсервационных исследований показали повышенный риск (менее чем в два раза) развития послеродового кровотечения после воздействия СИОЗС/СИОЗСН в течение последнего месяца беременности (см. разделы «Особые указания» и «Побочное действие»).

Лактация

Ожидается, что эсциталопрам будет проникать в грудное молоко. Следовательно, во время лечения грудное вскармливание не рекомендуется.

Фертильность

Исследования на животных свидетельствуют о том, что циталопрам может оказывать влияние на качество спермы (см. раздел «Данные доклинической безопасности»).

Случаи применения некоторых СИОЗС человеком показали, что воздействие на качество спермы обратимо.

До настоящего времени влияния на фертильность человека не отмечалось.

При применении препаратов, принадлежащих к терапевтической группе СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) необходимо учитывать следующее:

Применение у детей и подростков до 18 лет

Эсциталопрам не следует применять для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет. В рамках клинических испытаний суицидальное поведение (попытки суицида и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались среди детей и подростков, которые получали антидепрессанты, нежели у пациентов, получавших плацебо. Если в связи с клинической необходимостью принято решение о начале лечения, пациент требует тщательного наблюдения на предмет появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные по безопасности долгосрочного применения препарата у детей и подростков, касающиеся роста, созревания и когнитивного и поведенческого развития.

Парадоксальная тревога

У некоторых пациентов с паническим расстройством в начале лечения антидепрессантами может наблюдаться усиление тревоги. Подобная парадоксальная реакция обычно исчезает в течение первых двух недель лечения. Чтобы снизить вероятность возникновения анксиогенного эффекта рекомендуется использовать низкие начальные дозы (см. раздел «Режим дозирования»).

Судорожные припадки

Следует отменить эсциталопрам в случае первичного развития судорожных припадков или в случае усиления их частоты (у пациентов с ранее диагностированной эпилепсией). СИОЗС не следует применять у пациентов с нестабильной эпилепсией; при контролируемых припадках необходимо тщательное наблюдение.

Мания

СИОЗС должны с осторожностью применяться у пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. При развитии маниакального состояния СИОЗС должны быть отменены.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом лечение СИОЗС может изменить концентрацию глюкозы в крови (гипогликемия или гипергликемия). Поэтому может потребоваться коррекция доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, нанесения себе телесных повреждений и суицида (суицидальные явления). Этот риск сохраняется до наступления значимой ремиссии. Поскольку улучшения может не наблюдаться в течение первых нескольких недель терапии или даже большего промежутка времени, пациенты должны находиться под постоянным наблюдением до наступления улучшения их состояния. Общая клиническая практика показывает, что на ранних стадиях выздоровления возможно увеличение риска самоубийства.

Другие психические расстройства, для лечения которых назначают эсциталопрам, могут также быть связаны с повышенным риском возникновения суицидальных действий и проявлений. Кроме того, эти состояния могут являться сопутствующей патологией по отношению к депрессивному эпизоду. При лечении пациентов с другими психическими расстройствами следует соблюдать те же предосторожности, что при лечении пациентов с депрессивным эпизодом.

Пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение, или пациенты со значительной степенью суицидального мышления до начала лечения в большей степени подвержены риску суицидальных мыслей или попыток самоубийства, поэтому во время лечения за ними должно вестись тщательное наблюдение. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте младше 25 лет. Медикаментозное лечение должно сопровождаться тщательным наблюдением за пациентами, особенно за теми, кто находится в зоне повышенного риска, особенно на ранних стадиях лечения и после изменения дозы.

Пациентов (и лиц, осуществляющих уход за пациентами) следует предупредить о необходимости отслеживания любых клинических ухудшений, суицидального поведения или мыслей, а также необычных изменений в поведении, и о необходимости незамедлительного обращения за медицинской помощью при наличии таких симптомов.

Акатизия/психомоторное возбуждение

Прием СИОЗС/СИОЗСН ассоциируется с развитием акатизии, характеризующейся развитием субъективно неприятного или угнетающего беспокойства и потребности в постоянном движении, часто в сочетании с неспособностью спокойно сидеть или стоять. Это чаще всего проявляется в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с такими симптомами повышение дозы может иметь неблагоприятные последствия.

Гипонатриемия

Гипонатриемия, возможно связанная с нарушением секреции антидиуретического гормона (АДГ), на фоне приема СИОЗС возникает редко и обычно исчезает при отмене терапии. Осторожность должна проявляться при назначении эсциталопрама и других СИОЗС лицам, входящим в группу риска развития гипонатриемии: пожилым, пациентам с циррозом печени и принимающим препараты, способные вызывать гипонатриемию.

Кровотечения

При применении СИОЗС поступали сообщения о нарушениях гемостаза, таких как экхимозы и пурпура. Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам, принимающим СИОЗС, особенно при одновременном применении с пероральными антикоагулянтами, с лекарственными средствами, которые, как известно, влияют на тромбоцитарную функцию (например, атипичные антипсихотики и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), тиклопидин и дипиридамол), а также в случае пациентов с известной предрасположенностью к кровотечениям.

Применение СИОЗС и СИОЗСН может повышать риск развития послеродового кровотечения (см. раздел «Беременность и лактация» и «Побочное действие»).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Поскольку клинический опыт одновременного применения СИОЗС и электросудорожной терапии (ЭСТ) ограничен, то при одновременном применении эсциталопрама и ЭСТ следует соблюдать осторожность.

Серотониновый синдром

Рекомендуется проявлять осторожность при применении эсциталопрама одновременно с препаратами с серотонинергическим действием, такими как суматриптан или другие триптаны, трамадол и триптофан.

В редких случаях серотониновый синдром наблюдался у пациентов, принимающих СИОЗС одновременно с серотонинергическими препаратами. На развитие этого состояния может указывать комбинация таких симптомов, как возбуждение, тремор, миоклония и гипертермия. Если это происходит, следует немедленно прекратить лечение СИОЗС и серотонинергическим препаратом и начать симптоматическое лечение.

Зверобой продырявленный

Одновременное применение СИОЗС и лекарственных средств из растительного сырья, содержащих зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), может привести к увеличению случаев побочных реакций (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).

Синдром «отмены» при прекращении лечения

Синдром отмены - частое явление при прекращении лечения, особенно при резком прерывании (см. раздел «Побочное действие»). При проведении клинических испытаний нежелательные явления, сопутствующие прекращению терапии, отмечались примерно у 25% пациентов, принимавших эсциталопрам, и 15% пациентов, принимавших плацебо.

Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая длительность и дозы, а также скорость снижения дозы. К наиболее часто сообщаемым реакциям можно отнести головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию и ощущения удара электрическим током), нарушения сна (включая бессонницу и реалистичные сновидения), возбуждение или тревожность, тошноту и/или рвоту, тремор, спутанность сознания, потливость, головную боль, диарею, учащенное сердцебиение, эмоциональную нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. В целом, данные симптомы носят легкий и умеренный характер, однако, у некоторых пациентов они могут быть ярко выражены.

Они обычно отмечаются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, однако наличие таких симптомов крайне редко отмечалось у пациентов, которые непредумышленно пропустили прием дозы препарата.

В целом, обычно данные симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых людей они могут сохраняться дольше (2-3 месяца или более). Поэтому при прекращении лечения рекомендуется постепенное снижение дозы эсциталопрама в течение нескольких недель или месяцев в соответствии с потребностями пациента (см. "Симптомы синдрома отмены, наблюдаемые при прекращении лечения", раздела «Режим дозирования»).

ИБС

В связи с ограниченным опытом клинического применения пациентам с ишемической болезнью сердца следует принимать данное лекарственное средство с осторожностью.

Удлинение интервала QT

Обнаружено, что эсциталопрам вызывает дозозависимое удлинение интервала QT. Случаи удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая пируэтную тахикардию, были зарегистрированы в рамках постмаркетингового опыта применения преимущественно у пациентов женского пола с гипокалиемией, или с ранее существовавшим удлинением интервала QT, или другими заболеваниями сердца (см. разделы «Противопоказания», «Лекарственное взаимодействие», «Побочное действие», «Передозировка» и «Фармакологическое действие»).

Также следует соблюдать осторожность пациентам с брадикардией, или пациентам с недавним острым инфарктом миокарда или декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Нарушения электролитного баланса, такие как гипокалиемия и гипомагниемия, увеличивают риск развития злокачественных аритмий и должны быть скорректированы до начала лечения эсциталопрамом.

Если лечению подвергаются пациенты со стабильным течением болезни сердца, перед началом лечения следует изучить ЭКГ.

Если во время лечения эсциталопрамом проявляются признаки сердечной аритмии, следует прекратить лечение и прекратить ЭКГ.

Закрытоугольная глаукома

СИОЗС, включая эсциталопрам, могут оказывать влияние на размер зрачка, приводя к мидриазу. Этот мидриатический эффект потенциально может сузить угол передней камеры глаза, что, в свою очередь, может вызвать повышение внутриглазного давления и развитие закрытоугольной глаукомы, особенно у предрасположенных к этому пациентов. Поэтому эсциталопрам следует применять с осторожностью пациентам с закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.

Половая дисфункция

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) могут вызывать симптомы половой дисфункции (см. раздел «Побочное действие»). Были получены сообщения о длительной половой дисфункции, при которой симптомы сохранялись, несмотря на прекращение приема СИОЗС/СИОЗСН.

Лактоза

Элицея^® таблетки, покрытые пленочной оболочкой, содержат лактозу. Пациенты с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, лактазная недостаточность или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, не должны принимать данный препарат.

Влияние на способность управлять автомобилем или механизмами

Несмотря на то, что эсциталопрам не влияет на интеллектуальные функции или психомоторную активность, любое лекарственное средство, воздействующее на психику, может повлиять на навыки или скорость принятия решений.

Пациенты должны быть осведомлены о потенциальном риске влияния лекарственного препарата на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами.

Токсичность

Данные о передозировке эсциталопрамом ограничены, во многих таких случаях имелась и передозировка другими препаратами. В большинстве случаев симптомы передозировки не проявляются или проявляются слабо. Случаи передозировки эсциталопрамом (без приема других препаратов) с летальным исходом единичны, в большинстве случаев имеет место также передозировка и другими препаратами. Эсциталопрам принимался в дозах 400-800 мг без каких-либо тяжелых симптомов.

Симптомы: при передозировке эсциталопрамом, связаны, главным образом, с воздействием на центральную нервную систему (от головокружения, тремора и возбуждения до редких случаев серотонинового синдрома, судорог и комы), желудочно-кишечный тракт (тошнота/рвота), сердечно-сосудистую систему (гипотензия, тахикардия, удлинение интервала QT и аритмия) и водно-электролитный баланс (гипокалиемия, гипонатриемия).

Лечение: специфического антидота не существует. Следует обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких. Следует провести промывание желудка и назначить активированный уголь. Промывание желудка следует провести как можно быстрее после перорального приема препарата. Рекомендуется контролировать показатели работы сердца и других жизненно важных органов и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию.

Рекомендуется контроль ЭКГ в случае передозировки у пациентов с застойной сердечной недостаточностью/брадиаритмиями, или у одновременно принимающих лекарственные средства, удлиняющие интервал QT, или у пациентов с изменениями метаболизма, например, нарушением функции печени.

.

Противопоказанные комбинации

Неселективные необратимые ингибиторы МАО

Сообщалось о возникновении серьезных нежелательных реакций при одновременном приеме СИОЗС и неселективных необратимых ингибиторов МАО, а также при начале приема ингибиторов МАО пациентами, незадолго до этого прекратившими прием СИОЗС и начали лечение ИМАО (см. раздел «Противопоказания»). В некоторых случаях у пациентов развивался серотониновый синдром ( см. раздел «Побочное действие»).

Применение эсциталопрама одновременно с неселективными необратимыми ингибиторами МАО противопоказано. Прием эсциталопрама может быть начат через 14 дней после отмены необратимых ингибиторов МАО. Прием неселективных необратимых ингибиторов МАО может начинаться через не менее 7 дней после окончания приема эсциталопрама.

Обратимый селективный ингибитор МАО-А (моклобемид)

В связи с риском развития серотонинового синдрома прием эсциталопрама одновременно с ингибитором МАО-А, таким как моклобемид, противопоказан (см. раздел «Противопоказания»). Если прием такой комбинации препаратов необходим, рекомендуется начать с минимально возможных доз, а также усилить клинический мониторинг.

Обратимый неселективный ингибитор МАО (линезолид)

Антибиотик линезолид является обратимым неселективньм ингибитором МАО, который не следует назначать пациентам, принимающим эсциталопрам. Если прием такой комбинации препаратов необходим, рекомендуется начать с минимально возможных доз, а также проводить постоянный клинический контроль состояния пациента (см. раздел «Противопоказания»).

Необратимый селективный ингибитор МАО-В (селегилин)

В связи с риском развития серотонинового синдрома необходимо соблюдать осторожность при приеме эсциталопрама одновременно с селегилином (необратимым ингибитором МАО-В). Селегилин в дозах до 10 мг/сутки был безопасен при совместном применении с рацемическим циталопрамом.

Удлинение интервала QT

Исследования фармакокинетики и фармакодинамики эсциталопрама в комбинации с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, не проводились.

Нельзя исключать аддитивный эффект эсциталопрама и таких лекарственных средств. Поэтому совместный приём эсциталопрама со следующими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, противопоказан: антиаритмические лекарственные средства IA и III класса, антипсихотические лекарственные средства (производные фенотиазина, пимозид, галоперидол), трициклические антидепрессанты, некоторые антимикробные агенты (спарфлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин в/в, пентамидин, противомалярийные средства, особенно галофантрин), некоторые антигистаминные препараты (астемизол, мизоластин).

Комбинации, требующие принятия мер предосторожности при использовании

Серотонинергические лекарственные средства

Совместное применение с серотонинергическими лекарственными средствами (например, трамадолом, суматриптаном и другими триптанами) может привести к развитию серотонинового синдрома.

Лекарственные средства, снижающие порог судорожной готовности

СИОЗС могут снижать порог судорожной готовности. Требуется проявлять осторожность при одновременном применении с эсциталопрамом других препаратов, снижающих порог судорожной готовности (антидепрессанты (трициклические препараты, СИОЗС), антипсихотические препараты (фенотиазины, тиоксантены и бутирофеноны), мефлохин, бупропион и трамадол).

Литий, триптофан

Поступали сообщения об усилении эффекта при назначении СИОЗС совместно с литием или триптофаном, поэтому следует проявлять осторожность при одновременном применении СИОЗС с этими лекарственными средствами.

Зверобой продырявленный

Одновременное применение СИОЗС и лекарственных препаратов растительного происхождения, содержащих зверобой (Hypericum perforatum), может привести к увеличению числа нежелательных реакций (см. раздел «Особые указания»).

Кровотечение

При применении эсциталопрама в сочетании с пероральными антикоагулянтами могут наблюдаться измененные антикоагулянтные эффекты. Пациентам, получающим лечение пероральными антикоагулянтами, следует проводить тщательный контроль свертываемости крови в начале или при прекращении терапии эсциталопрамом (см. раздел «Особые указания»). Сопутствующее применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может стать причиной увеличения склонности к кровотечениям (см. раздел «Особые указания»).

Алкоголь

Никакие фармакодинамические или фармакокинетические взаимодействия между эсциталопрамом и алкоголем не ожидаются. Однако, как и в случае с другими психотропными препаратами, комбинация с алкоголем не рекомендуется.

Лекарственные средства, вызывающие гипокалиемию/гипомагниемию

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении лекарственных средств, вызывающих гипокалиемию/гипомагниемию, поскольку эти состояния повышают риск развития злокачественных аритмий (см. раздел «Особые указания»).

Фармакокинетическое взаимодействие

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику эсциталопрама

Метаболизм эсциталопрама в основном осуществляется при участии изофермента CYP2C19. В меньшей степени в метаболизме могут принимать участие изоферменты С YP3 А4 и CYP2D6. Метаболизм основного метаболита - деметилированного эсциталопрама (S-DCT) - видимо, частично катализируется изоферментом CYP2D6.

Одновременное применение эсциталопрама и 30 мг омепразола (ингибитор изофермента CYP2C19) 1 раз/сут приводит к умеренному (примерно на 50%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Одновременный прием эсциталопрама и циметидина 400 мг 2 раза/сут (ингибитора изоферментов) приводит к повышению (примерно на 70%) концентрации эсциталопрама в плазме крови. Следовательно, при приеме эсциталопрама в комбинации с циметидином следует соблюдать осторожность. Может потребоваться коррекция дозы.

Таким образом, следует соблюдать осторожность при одновременном применении эсциталопрама с ингибиторами CYP2C19 (например, омепразолом, эзомепразолом, флуконазолом, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) или циметидином. С учетом побочных эффектов при совместном применении может потребоваться снижение дозы эсциталопрама (см. раздел «Особые указания»).

Влияние эсциталопрама на фармакокинетику других лекарственных средств

Эсциталопрам является ингибитором изофермента CYP2D6. Необходимо проявлять осторожность при одновременном применении эсциталопрама и лекарственных средств, метаболизирующихся с помощью этого изофермента и имеющих узкий терапевтический индекс, например, флекаинида, пропафенона и метопролола (в случаях применения при сердечной недостаточности) или с некоторыми лекарственными средствами, действующими на ЦНС, метаболизирующимися, главным образом, посредством CYP2D6, например, антидепрессанты, такие как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин или антипсихотические средства, такие как рисперидон, тиоридазин и галоперидол. Может потребоваться корректировка дозы.

Одновременное применение эсциталопрама и дезипрамина или метопролола в обоих случаях привело к двукратному увеличению концентрации этих двух субстратов CYP2D6 в плазме.

Исследования in vitro показали, что эсциталопрам также может незначительно ингибировать CYP2C19. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном применении эсциталопрама и лекарственных средств, метаболизирующихся при участии CYP2C19.

Хранить в оригинальной упаковке с целью защиты от влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

Особые меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата или работы с ним

Нет особых требований к утилизации. Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в установленном порядке.

КРКА д.д., представительство, (Словения)

Представительство АО «KRKA, d.d., Novo mesto» (Словения) в Беларуси

220114 Минск, ул. Филимонова 25Г, оф. 315, 3 этаж
Тел/факс: (375-740) 740-92-30

E-mail: info.by@krka.biz