таб. 10 мг+12.5 мг: 20, 30 или 60 шт.Таблетки белого цвета, круглые, плоские, со скошенными краями и насечкой на одной стороне; насечка не предназначена для деления таблетки на части.
| 1 таб. | |
| эналаприла малеат | 10 мг |
| что соответствует содержанию эналаприла 7.64 мг | |
| гидрохлоротиазид | 12.5 мг |
Вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат - 1.4 мг натрия в одной таблетке, лактозы моногидрат - 123.58 мг лактозы в таблетке, крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, тальк, магния стеарат.
10 шт. - блистеры ОПA/Al/ПВХ пленка и алюминиевая фольга (2) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры ОПA/Al/ПВХ пленка и алюминиевая фольга (3) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры ОПA/Al/ПВХ пленка и алюминиевая фольга (6) - пачки картонные.
Механизм действия
Эналаприл является ингибитором АПФ. В организме он быстро метаболизируется в эналаприлат, который является сильным ингибитором АПФ. Основные эффекты ингибирования АПФ: снижение концентрации ангиотензина II и альдостерона в циркулирующей крови, ингибирование активности тканевого ангиотензина II, увеличение высвобождения ренина, стимуляция вазодепрессорной калликреин-кининовой системы, подавление симпатической нервной системы, увеличение высвобождения простагландинов и релаксирующего фактора из эндотелия сосудов.
Фармакодинамические эффекты
Эналаприл также блокирует распад брадикинина - активного сосудорасширяющего пептида. Однако роль этого явления в терапевтическом действии препарата пока не ясна. В то время как механизмом, посредством которого эналаприл снижает кровяное давление, считается, главным образом, супрессия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет важную роль в регуляции кровяного давления, эналаприл оказывает антигипертензивное действие также и у пациентов с низким содержанием ренина.
Пиковый эффект от эналаприла наблюдается через 6 – 8 часов после приема. Действие препарата сохраняется до 24 часов, что позволяет принимать его один – два раза в сутки.
Гидрохлортиазид - диуретическое и антигипертензивное средство, которое увеличивает активность ренина плазмы крови. Хотя эналаприл сам по себе является антигипертензивным препаратом даже для больных с артериальной гипертензией, имеющих низкий уровень ренина, сопутствующее применение гидрохлортиазида у таких пациентов приводит к еще большему снижению артериального давления. Поэтому одновременное использование ингибитора АПФ и гидрохлортиазида целесообразно в тех случаях, когда применение каждого из этих препаратов по отдельности недостаточно эффективно. Совместное их назначение делает возможным достижение лучшего терапевтического эффекта при более низких дозах эналаприла и гидрохлортиазида, а также снижает побочные действия.
Атигипертензивный эффект данной комбинации обычно продолжается до 24 часов, поэтому достаточно принимать препарат один – два раза в сутки.
Клиническая эффективность и безопасность
Два крупных рандомизированных контролируемых исследования (ONTARGET Телмисартан моноформа и в комбинации с Рамиприлом, глобальное исследование конечных точек и VA NEPHRON-D Исследование нефропатии при диабете, проводимое департаментом США по делам ветеранов) изучили использование ингибиторов АПФ в комбинации с блокаторами рецепторов ангиотензина II.
Исследование ONTARGET было проведено с участием пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями сосудов головного мозга, или сахарным диабетом II типа, сопровождавшихся признаками повреждения органов - мишеней. VA NEPHRON-D исследование было проведено с участием пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией.
По сравнению с монотерапией эти исследования не показали значимого положительного влияния на функции почек и/или исход сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, в то время как наблюдался повышенный риск гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или гипотонии. В связи с аналогичными фармакодинамическими свойствами эти результаты имеют отношение и к другим иАПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II.
Поэтому иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны одновременно использоваться у больных диабетической нефропатией.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) исследование было предназначено для выявления преимуществ добавления алискерена к стандартной терапии иАПФ или к блокаторам рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом II типа, хронической почечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование было прекращено досрочно из-за повышенного риска неблагоприятных исходов. Инсульт и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний наблюдались чаще в группе пациентов, принимавших алискирен, чем в группе плацебо. Также в группе, принимавшей алискирен чаще наблюдались нежелательные побочные реакции (гиперкалиемия, гипотензия, почечная дисфункция).
Немеланомный рак кожи. На основании имеющихся данных эпидемиологических исследований, наблюдается кумулятивная дозозависимая связь между гидрохлортиазидом и НМРК. Одно исследование включало популяцию, состоящую из 71 533 случаев базальноклеточной карциномы и 8 629 случаев плоскоклеточного рака, соответствующих 1 430 833 и 172 462 контрольным группам населения, соответственно. Использование высоких доз гидрохлортиазида (кумулятивно ≥50 000 мг) было связано со скорректированным OR в 1.29 (95% CI: 1.23-1.35) для базальноклеточной карциномы и 3.98 (95% CI: 3.68-4.31) для плоскоклеточного рака. Четкая взаимосвязь доза-ответ наблюдалась как для базальноклеточной карциномы, так и для плоскоклеточного рака. Другое исследование показало возможную связь между раком губы (SCC) и воздействием HCTZ: 633 случая рака губы были сопоставлены с 63 067 контрольными группами населения, используя стратегию выборки с учетом риска. Зависимость кумулятивная доза-ответ была продемонстрирована со скорректированным значением OR 2.1 (95% CI: 1.7-2.6), увеличивающимся до OR 3.9 (3.0-4.9) для высокой кумулятивной дозы (~ 25 000 мг) и OR 7.7 (5.7-10.5) для самой высокой кумулятивной дозы (~ 100 000 мг) (см. также раздел «Особые указания»).
Эналаприл
Всасывание
Эналаприл быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта; максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в течение одного часа; через 4 часа концентрация быстро падает. Объем всасывания составляет около 60%, при этом прием пищи влияния на абсорбцию не оказывает. Эналаприл метаболизируется до активного метаболита эналаприлата в печени. Пик концентрации эналаприлата в сыворотке крови наблюдается через 3 - 4 часа после приема эналаприла внутрь. У пациентов с нормальной функцией почек равновесная концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигается через четыре дня после начала лечения.
Распределение
Эналаприлат проникает в большинство тканей организма, попадая в основном в легкие, почки и кровеносные сосуды; тем не менее, нет доказательств того, что при применении в терапевтических дозах препарат попадает в мозг. Период полураспределения составляет 4 часа.
От 50% до 60% препарата связывается с белками плазмы крови. Эналаприл и эналаприлат проникают через плацентарный барьер и выделяются с грудным молоком.
Метаболизм
За исключением преобразования в эналаприлат не имеется доказательств иного существенного пути метаболизма эналаприла.
Выведение
Эналаприлат выделяется в основном почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат (около 40% дозы) и неизмененный эналаприл. Экскреция происходит путем комбинации клубочковой фильтрации и тубулярной секреции. Почечный клиренс эналаприла и эналаприлата составляют 0.005 мл/сек (18 л/час) и 0.00225 – 0.00264 мл/сек (8.1 – 9.5 л/час), соответственно. Экскреция происходит в несколько этапов. Длительный период полувыведения указывает на сильную связь между эналаприлатом и сывороточным АПФ. При назначении многократных доз эналаприла малеата эффективный период полувыведения из сыворотки крови составляет 11 часов. Период полувыведения эналаприлата составляет 35 часов.
Эналаприлат может быть удален из кровотока гемодиализом или перитонеальным диализом. Гемодиализный клиренс энаприлата составляет 0.63 – 1.03 мл/сек (38 - 62 мл/мин); концентрация эналаприлата в сыворотке крови после 4-х часового гемодиализа уменьшается на 45% - 57%.
Гидрохлортиазид
Всасывание
Гидрохлортиазид всасывается главным образом в двенадцатиперстной кишке и в проксимальном отделе тонкой кишки. Степень всасывания составляет 70% и увеличивается на 10% при приеме с пищей. Уровень максимальной сывороточной концентрации достигается в течение 1.5 - 5 часов.
Распределение
Объем распределения составляет около 3 л/кг. Связывание с белками плазмы составляет около 40%. Препарат накапливается в эритроцитах, механизм аккумуляции неизвестен. Гидрохлортиазид эффективно проникает через плацентарный барьер и накапливается в амниотической жидкости. Уровень гидрохлортиазида в женском грудном молоке очень низок.
Метаболизм
Гидрохлортиазид не метаболизируется, более чем 95% в неизмененном виде выводится с мочой.
Выведение
Экскреция происходит в результате тубулярной секреции. Почечный клиренс гидрохлортиазида у здоровых людей и больных артериальной гипертензией составляет приблизительно 5.58 мл/сек (335 мл/мин). Элиминация является двухфазной. Период полувыведения из плазмы крови составляет около 2.5 ч, а период полувыведения из организма - от 5.6 до 14.8 часов.
Лактация
После однократной дозы препарата 20 мг, принятой внутрь, средняя пиковая концентрация эналаприла в грудном молоке через 4 - 6 часов после приема составила 1.7 мкг/л (в диапазоне от 0.54 до 5.9 мкг/л), энаприлата - 1.7 мкг/л (в диапазоне от 1.2 до 2.3 мкг/л); при этом пики отмечались в разное время в течение 24 часов. На основании данных о пиковых концентрациях в молоке, ожидаемое максимальное поступление для ребенка, находящегося только на грудном вскармливании, составляет 0.16% материнской дозы с поправкой на вес. У женщины, которая принимала эналаприл в ежедневной дозе 10 мг перорально в течение 11 месяцев, пиковая концентрация эналаприла в грудном молоке составляла 2 мкг/л через 4 часа после приема препарата, а пиковый уровень концентрации эналаприлата - 0.75 мкг/л примерно через 9 часов после приема. Общие средние концентрации эналаприла и эналаприлата, измеренные в молоке за 24 часовой период, составили 1.44 мкг/л и 0.63 мкг/л, соответственно. Также показано, что у одной из кормящих матерей уровень эналаприлата в грудном молоке не определялся (был < 0.2 мкг/л) через 4 часа после однократного приема 5 мг эналаприла, а также не определялся после приема 10 мг эналаприла у двух других кормящих женщин.
Одновременное применение эналаприла и гидрохлортиазида не влияет на биодоступность и фармакокинетику препаратов по отдельности.
Данные доклинической безопасности
Эффекты в неклинических исследованиях наблюдались только при экспозициях, которые считались достаточно превышающими максимальное воздействие на человека, что малозначимо для клинического применения.
Токсикологические исследования у мышей и крыс показали более низкую острую токсичность комбинации эналаприла и гидрохлортиазида по сравнению с эналаприла малеатом. Значения LD50 при пероральном применении комбинации превышают 5 г/кг у мышей и крыс. Длительное введение указанной комбинации вызывало изменения функции почек и морфологическое повреждение желудочно-кишечного тракта.
Исследования репродуктивной токсичности у лабораторных животных продемонстрировали фетотоксические эффекты эналаприла малеата и гидрохлортиазида, вводимых либо отдельно, либо в комбинации.
Мутагенность комбинации эналаприла и гидрохлортиазида не установлена. Поскольку эналаприл и гидрохлортиазид по отдельности не являются канцерогенными, это же можно ожидать и от комбинации.
Способ применения
Препарат предназначен для приема внутрь.
Режим дозирования
Дозирование препарата основано главным образом на опыте применения его активного вещества эналаприла малеата.
Обычная доза - одна таблетка один раз в сутки. При необходимости доза может увеличиваться до двух таблеток один раз в сутки.
Для большинства пациентов 20 мг эналаприла малеата (в исключительных случаях 40 мг) или 50 мг гидрохлортиазида в сутки является достаточной дозой, поэтому рекомендовано принимать не более 2 таблеток препарата Энап®-НЛ в сутки. Если не достигается удовлетворительный терапевтический эффект, рекомендуется добавить другой лекарственный препарат или изменить терапию.
Предшествующая терапия диуретиками. После приема начальной дозы препарата возможна симптоматическая артериальная гипотензия, что более вероятно у пациентов с гиповолемией и/или с нарушением концентрации электролитов в результате предшествующей терапии диуретиками. Рекомендуется прекратить прием диуретиков за 2-3 дня до начала лечения препаратом Энап®-НЛ.
Почечная недостаточность
Терапия тиазидными диуретиками может оказаться неадекватной у пациентов с почечной недостаточностью, а при клиренсе креатинина 0.5 мл/сек и менее тиазидные диуретики не эффективны. У пациентов с клиренсом креатинина от 0.5 мл/сек до 1.3 мл/сек лечение следует начинать с предварительного подбора доз отдельных действующих компонентов.
Пожилые пациенты
В клинических исследованиях эффективность и переносимость комбинации эналаприла малеата и гидрохлортиазида была одинаковой в группах пациентов пожилого возраста и более молодых пациентов.
Детский возраст
Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.
Не существует ограничений по продолжительности лечения препаратом Энап®-НЛ.
Нежелательные реакции, зарегистрированные при приеме эналаприла и гидрохлортиазида по отдельности, во время клинических исследований или в пострегистрационном периоде, классифицируются по частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000); неизвестно (частоту определить невозможно на основании имеющихся данных).
В рамках каждой группы нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения тяжести.
Частота побочных эффектов перечислена для отдельных системно-органных классов.
Доброкачественные, злокачественные новообразования и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы):
неизвестно - немеланомный рак кожи (базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома) ±,**.
Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: нечасто - анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко - нейтропения, снижение гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.
Нарушения со стороны эндокринной системы: неизвестно - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).
Со стороны обмена веществ: часто - гипокалиемия, повышение уровня холестерина, повышение триглицеридов, гиперурикемия; нечасто - гипогликемия (см. раздел «Особые указания»), гипомагниемия, подагра; редко - повышение уровня глюкозы в крови; очень редко - гиперкальциемия (см. раздел «Особые указания»).
Нарушения со стороны нервной системы и психические расстройства: часто - головная боль, депрессия, обморок, изменение вкуса; нечасто - нарушение сознания, бессонница, сонливость, нервозность, парестезии, головокружение, снижение либидо; редко - аномальные сновидения, нарушения сна, парезы (в связи с гипокалиемией).
Со стороны органа зрения: очень часто - расфокусированное зрение; неизвестно - хориоидальный выпот.
Со стороны органа слуха: нечасто - шум в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - головокружение; часто - артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), нарушения ритма, тахикардия, боль в грудной клетке; нечасто - гиперемия, ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда или инсульт, вероятность вторичного возникновения избыточной гипотензии у пациентов в группе высокого риска (см. раздел «Особые указания»); редко - синдром Рейно.
Со стороны дыхательной системы: очень часто - кашель; часто - одышка; нечасто - ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/астма; редко - инфильтрат в легких, респираторный дистресс (включая пневмонит и отек легких), ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония; очень редко - острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота; часто - диарея, боль в животе; нечасто - непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, язвенная болезнь желудка, метеоризм; редко - стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко - интестинальный отек.
Со стороны гепатобилиарной системы: редко - печеночная недостаточность, некроз печени (может быть фатальным), гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), желтуха, холецистит (в частности, у пациентов с желчнокаменной болезнью в анамнезе).
Со стороны кожи: часто - сыпь (экзантема), гиперчувствительность / ангионевротический отек (ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани) (см. раздел «Особые указания»); нечасто - зуд, обильное потоотделение, алопеция, крапивница; редко - мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пурпура, кожная красная волчанка, эритродермия, пузырчатка.
Зарегистрированный симптомокомплекс: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела (ANA), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. Так же могут возникать сыпь, фоточувствительность и другие дерматологические проявления.
Со стороны костно-мышечной системы: часто - мышечные спазмы†; нечасто - боль в суставах.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко - олигурия, интерстициальный нефрит.
Со стороны репродуктивной системы: нечасто - импотенция; редко - гинекомастия.
Общие реакции: очень часто - астения; часто - боль в груди, усталость; нечасто - недомогание, лихорадка.
Со стороны лабораторных показателей: часто - гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в сыворотке крови; нечасто -повышение уровня мочевины в сыворотке крови, гипонатриемия; редко - повышение активности «печеночных» ферментов и билирубина.
* Побочные эффекты наблюдались при применении дозировки гидрохлортиазида 12.5 мг и 25 мг.
† Частота мышечных спазмов в основном относилась к дозировке гидрохлортиазида 12.5 мг и 25 мг, в то время как частота возникновения – «нечасто», относится к дозировке 6 мг.
± Немеланомный рак кожи: на основании имеющихся данных эпидемиологических исследований была выявлена кумулятивная дозозависимая взаимосвязь между гидрохлортиазидом и НМРК (см. раздел «Особые указания» и «Фармакологическое действие»).
В случае возникновения тяжелых побочных эффектов лечение должно быть прекращено.
Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях
Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза-риск» лекарственного препарата. Просим медицинских работников сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях.
Беременность
Ингибиторы АПФ
| Применение ингибиторов АПФ не рекомендуется в I триместре беременности (см. раздел «Особые указания»). Применение ингибиторов АПФ противопоказано во II и III триместрах беременности (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания»). |
Эпидемиологические данные относительно риска тератогенеза вследствие приема ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности не являются неопровержимыми, однако незначительное повышение риска не может быть исключено. За исключением случаев, когда продолжение лечения ингибиторами АПФ считается необходимым, пациенты, планирующие беременность, должны перейти на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет установленный профиль безопасности по применению во время беременности.
Если беременность установлена, то прием ингибиторов АПФ следует немедленно прекратить, и, при необходимости, начать лечение альтернативными средствами.
Известно, что применение ингибиторов АПФ у женщин во время второго и третьего триместров беременности оказывает фетотоксический эффект (снижение почечной функции, олигогидрамнион, замедленное окостенение черепа) и неонатальный токсический эффект (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия) (см. раздел «Данные доклинической безопасности»). Может произойти материнский олигогидрамнион, предположительно представляющий собой пониженную функцию почек плода, и привести к контрактурам конечностей, черепно-лицевой деформации и развитию гипопластического легкого.
Если применение ингибиторов АПФ произошло во втором триметре беременности, то рекомендуется провести ультразвуковой контроль функции почек и черепа. Новорожденных, чьи матери принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать по поводу гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания»).
Гидрохлортиазид
Существует ограниченный опыт применения гидрохлортиазида в период беременности, особенно во время первого триместра. Исследования у животных являются недостаточными.
Гидрохлортиазид проникает через плаценту.
Основываясь на фармакологическом механизме его действия, применение гидрохлортиазида во время второго и третьего триместров беременности может нарушить фетоплацентарную диффузию и вызвать у плода и новорожденного такие эффекты, как желтуха, нарушение электролитного баланса и тромбоцитопения. Гидрохлортиазид не следует применять при гестационном отеке, гестационной гипертензии или преэклампсии из-за риска снижения объема плазмы и возникновения плацентарной гипоперфузии, без положительного действия на течение заболевания.
Гидрохлортиазид не следует применять при гипертонической болезни у беременных женщин, за исключением редких ситуаций, когда другое лечение не может быть назначено.
Лактация
Эналаприл
Ограниченные данные по фармакокинетике свидетельствуют об очень низкой концентрации в грудном молоке (см. раздел «Фармакокинетика»). Несмотря на то, что эти концентрации считаются клинически незначимыми, применение препарата Энап®- НЛ не рекомендуется при грудном вскармливании недоношенных детей и в первые недели после родов из-за гипотетического риска воздействия на сердечно-сосудистую систему и почки в связи с отсутствием достаточного клинического опыта применения.
В более поздний период прием препарата Энап®-НЛ кормящими матерями может рассматриваться в случаях, когда лечение необходимо для матери, а ребенок наблюдается для выявления каких-либо побочных эффектов.
Гидрохлортиазид
Гидрохлортиазид в небольших количествах выделяется в материнское молоко. Тиазиды в высоких дозах, вызывающие интенсивный диурез, могут препятствовать выработке молока. Применение препарата Энап®- НЛ во время грудного вскармливания не рекомендуется. Если препарат применяется во время лактации, следует поддерживать как можно более низкие дозы.
Противопоказано при тяжелой печеночной недостаточности.
Противопоказано применение препарата при анурии, выраженных нарушениях функции почек (КК менее 30 мл/мин).
С осторожностью следует назначать препарат при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерий единственной почки, нарушениях функции почек (КК от 30 до 75 мл/мин).
В клинических исследованиях эффективность и переносимость комбинации эналаприла малеата и гидрохлортиазида была одинаковой в группах пациентов пожилого возраста и более молодых пациентов.
Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.
Эналаприла малеат и гидрохлортиазид
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
Как и при приеме других антигипертензивных препаратов у отдельных больных может наблюдаться симптоматическая артериальная гипотензия. Такое действие редко наблюдается у больных с неосложненной гипертонической болезнью и наиболее вероятно при нарушении водно-электролитного обмена (например, гиповолемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия или гипокалиемия), как следствие предшествующей терапии диуретиками, обедненного солями питания, диализа, диареи или рвоты (см. разделы «Лекарственное взаимодействие» и «Побочное действие»). У таких пациентов должно проводиться периодическое определение электролитов сыворотки крови.
С особой осторожностью следует применять препарат у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, поскольку резкое снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту. У пациентов с гипертензией и сердечной недостаточностью, с или без ассоциированной почечной недостаточности, наблюдалась симптоматическая гипотензия.
В случае развития гипотензии пациента следует поместить в положение «лежа на спине» и, при необходимости, назначить внутривенную инфузию физиологического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего лечения. После нормализации артериального давления и восполнения объема циркулирующей плазмы, терапия препаратом может быть продолжена в меньших дозах (возможно также только с одним активным веществом).
Двойная блокада РААС
Существуют данные, что совместное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II и алискирена повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Следовательно, двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II) или алискирена не рекомендована (см. разделы «Лекарственное взаимодействие» и «Фармакологическое действие»).
Если совместное применение абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса и артериального давления.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны назначаться одновременно пациентам с диабетической нефропатией.
Нарушение функции почек
Фиксированные комбинации эналаприла и гидрохлортиазида не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <1.3 мл/сек или 80 мл/мин и >0.5 мл/сек или 30 мл/мин) до тех пор, пока путем подбора не будет определена доза индивидуальных активных компонентов, соответствующая дозам в комбинированном препарате.
У некоторых больных с артериальной гипертензией без явных признаков заболевания почек, принимающих эналаприл совместно с мочегонными средствами, может развиться незначительное преходящее увеличение концентрации мочевины и уровня креатинина в сыворотке крови. Если это происходит во время терапии комбинацией эналаприла и гидрохлортиазида, то лечение должно быть прекращено. В дальнейшем возможно возобновление терапии в меньших дозах или назначение компонентов препарата по отдельности.
Эта ситуация увеличивает вероятность развития стеноза почечной артерии.
Гиперкалиемия
При комбинированном лечении эналаприлом и диуретиками в низких дозах не может быть исключена вероятность гиперкалиемии.
Литий
Одновременное применение лития с эналаприлом и диуретиками не рекомендовано (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Эналаприла малеат
Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с особой осторожностью пациентам с обструкцией выносящего тракта левого желудочка, следует избегать их применения при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.
Нарушение функции почек
Сообщалось о почечной недостаточности, связанной с приемом эналаприла, которая в основном наблюдалась у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или почечной недостаточностью, включая стеноз почечной артерии. При своевременном и адекватном лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно обратима.
Реноваскулярная артериальная гипертензия
Существует повышенный риск гипотензии и почечной недостаточности у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при лечении ингибиторами АПФ. Нарушение почечной функции может наблюдаться при слабовыраженном изменении уровня креатинина в сыворотке крови. У таких пациентов терапия должна быть начата под строгим медицинским надзором и контролем функции почек.
Трансплантация почки
Нет данных о применении эналаприла у пациентов с трансплантацией почки. Поэтому лечение эналаприлом не рекомендуется.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Применение эналаприла не показано пациентам, нуждающимся в диализе при почечной недостаточности. Гиперчувствительность, анафилактические реакции (отеки лица, гиперемия, гипотензия и одышка) были зарегистрированы у больных, находящихся на гемодиализе с использованием мембран высокого потока (например, AN 69) и одновременно получающих лечение ингибиторами АПФ. Следует избегать указанного сочетания. При необходимости проведения гемодиализа пациента вначале следует перевести на лекарственный препарат другого класса, подходящий для данного частного случая, или необходимо применять альтернативные мембраны.
Нарушение функции печени
В редких случаях применение ингибиторов АПФ было связано с синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и продолжался до молниеносного некроза печени и (иногда) смерти. Механизм этого синдрома не изучен. Если у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, развивается желтуха или значительно повышается уровень печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибиторов АПФ и наблюдаться у специалиста.
Нейтропения/агранулоцитоз
У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, отмечались нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией почек без каких-либо осложняющих факторов нейтропения наблюдалась очень редко. Эналаприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с коллагенозами сосудов, принимающих иммунодепрессанты, аллопуринол или прокаинамид, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно при наличии нарушений функции почек в анамнезе. У некоторых из таких пациентов развивались серьезные инфекции, которые в некоторых случаях были устойчивы к интенсивной антибактериальной терапии. При применении эналаприла у таких пациентов необходимо осуществлять периодический мониторинг лейкоцитов, и данные пациенты должны сообщать о любых признаках инфекции.
Гиперкалиемия
Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию, поскольку они ингибируют высвобождение альдостерона. Эффект обычно незначительный у пациентов с нормальной функцией почек. Факторы риска развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (>70 лет), сахарный диабет, сопутствующие осложнения, в частности обезвоживание, острую сердечную недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена, амилорида), калия или калийсодержащих заменителей соли, или использование других лекарственных препаратов, увеличивающих уровень калия в сыворотке крови (например, гепарин, триметоприм или ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина). Применение добавок калия, калийсодержащих заменителей соли или калийсберегающих диуретиков может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушениями функции почек. Гиперкалиемия может привести к серьезной, иногда фатальной аритмии. Калийсберегающие диуретики и блокаторы ангиотензиновых рецепторов следует использовать с осторожностью у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, а также следует контролировать уровень калия в сыворотке и функцию почек (смотрите раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Пациенты с сахарным диабетом
У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные антидиабетические препараты или инсулин, начинающих терапию ингибиторами АПФ, необходимо осуществлять тщательный мониторинг на наличие гипогликемии, особенно во время первого месяца одновременной терапии.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек
Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприла малеат, в редких случаях на любом этапе лечения может развиться ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани. В таких случаях следует немедленно отменить прием эналаприла и наблюдать за состоянием пациента до полного разрешения симптомов.
Даже в случаях ангионевротического отека лица и губ без респираторного дистресса, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминами и кортикостероидами может быть недостаточным. Очень редко ангионевротический отек гортани или языка может иметь летальный исход. Пациенты с ангионевротическим отеком языка, глотки или гортани, вероятно, испытают обструкцию дыхательных путей, особенно те, у кого было хирургическое вмешательство дыхательных путей в анамнезе. При ангионевротическом отеке языка, глотки или гортани, который может вызывать обструкцию дыхательных путей, необходимо незамедлительно назначить адреналин (0.3 – 0.5 мл подкожно раствор адреналина в соотношении 1:1000) и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
У пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АПФ, вероятность развития ангионевротического отека выше по сравнению с пациентами другого расового происхождения.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с лечением ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ (см. раздел «Противопоказания»).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека. Лечение сакубитрилом/валсартаном не следует начинать ранее, чем через 36 часов после последней дозы эналаприла. Лечение эналаприлом не следует начинать ранее, чем через 36 часов после последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Лекарственное взаимодействие»).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином может привести к повышенному риску ангионевротического отека (например, отечность дыхательных путей или языка, с или без нарушения дыхания) (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»). Следует проявлять осторожность при применении рацекадотрила, ингибиторов mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и вильдаглиптина у пациента, уже принимающего ингибиторы АПФ.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, во время десенсибилизации, направленной против яда осы или пчелы, в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные (аллергического типа) реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией.
Анафилактические реакции во время проведения ЛПНП-афереза
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время афереза ЛПНП сульфатом декстрана в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные и аллергические реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.
Кашель
Во время лечения ингибиторами АПФ может возникнуть стойкий, сухой, непродуктивный кашель, который прекращается после отмены лечения. Это должно включаться в дифференциальную диагностику.
Хирургия/анестезия
У пациентов, подвергающихся крупному хирургическому вмешательству, или во время анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Артериальная гипотензия, связанная с данным механизмом, может быть скорректирована путем увеличения ОЦК (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Беременность
Ингибиторы АПФ не следует начинать принимать во время беременности. Если продолжение терапии ингибитором АПФ не считается необходимым, пациенты, планирующие беременность, должны быть переведены на альтернативные антигипертензивные методы лечения, которые имеют установленный профиль безопасности для использования во время беременности. Когда диагностируется беременность, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить, и, при необходимости, следует начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Беременность и лактация»).
Этнические различия
Как и все остальные ингибиторы АПФ, эналаприл, вероятно, менее эффективен при снижении артериального давления у пациентов негроидной расы, что возможно связано с более высокой распространенностью состояний с низким уровнем ренина у гипертензивных пациентов негроидной расы.
Гидрохлортиазид
Нарушение функции почек
Выбор тиазидов в качестве диуретической терапии может быть не подходящим для пациентов с нарушениями функции почек и неэффективным при уровне креатинина 30 мл/мин или ниже (т.е. при умеренной или тяжелой почечной недостаточности).
Нарушение функции печени
Тиазиды следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку незначительные изменения электролитного баланса могут приводить к развитию печеночной комы.
Метаболические и эндокринные эффекты
Терапия тиазидными диуретиками может привести к нарушению толерантности к глюкозе. При этом может потребоваться коррекция дозы противодиабетических средств, включая инсулин.
Увеличение уровня холестерина и триглицеридов также может быть связано с терапией тиазидными диуретиками, однако при применении низких доз диуретиков (12.5 мг) подобный эффект минимален или вовсе отсутствует. Кроме того, в клинических исследованиях с 6 мг гидрохлортиазида не наблюдалось клинически значимого влияния на глюкозу, холестерин, триглицериды, натрий, магний или калий.
У некоторых пациентов терапия тиазидными диуретиками может приводить к гиперурикемии и/или обострению подагры. Это влияние на гиперурикемию, по-видимому, дозозависимо и не является клинически значимым при дозе 6 мг гидрохлортиазида. Кроме того, эналаприл может увеличивать мочевую кислоту и, таким образом, ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлортиазида.
Для любого пациента, получающего диуретическую терапию, периодическое определение сывороточных электролитов должно проводиться через соответствующие промежутки времени.
Тиазиды (включая гидрохлортиазид) могут вызывать дисбаланс жидкости или электролита (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Предупреждающими признаками дисбаланса жидкости или электролита являются ксеростомия, жажда, слабость, летаргия, сонливость, беспокойство, мышечная боль или судороги, мышечная усталость, гипотензия, олигурия, тахикардия и желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и рвота.
Хотя гипокалиемия может развиваться во время использования тиазидных диуретиков, одновременная терапия эналаприлом может снизить гипокалиемию, вызванную диуретиками. Риск гипокалиемии является наибольшим у пациентов с циррозом печени, у пациентов с оживленным диурезом, недостаточным потреблением электролитов и у пациентов, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами или ACTH (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Гипонатриемия может возникать у пациентов с отеками в жаркую погоду. Дефицит хлоридов обычно мягкий и не требует лечения.
Тиазидные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и вызвать незначительное и преходящее повышение уровня кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Прием тиазидных диуретиков должен быть прекращен до проведения тестов по оценке паратиреоидной функции.
Тиазиды увеличивают экскрецию магния в моче, что может привести к гипомагниемии.
Антидопинговый тест
Гидрохлортиазид, содержащийся в лекарственном препарате, может давать положительный аналитический результат при проведении допинг-теста.
Гиперчувствительность
У пациентов, принимающих тиазидные диуретики, могут наблюдаться реакции гиперчувствительности с наличием или без аллергической астмы в анамнезе. Так же сообщалось об обострении или активации системной красной волчанки.
Немеланомный рак кожи
В двух эпидемиологических исследованиях на основании данных Датского национального реестра онкологических заболеваний, был выявлен повышенный риск развития немеланомного рака кожи (НМРК) (базальноклеточной карциномы (БКК) и плоскоклеточной карциномы (ПСК)) после применения более высоких суммарных доз гидрохлортиазида.
Фотосенсибилизирующее действие гидрохлортиазида может расцениваться как возможный механизм развития НМРК. Пациентов, принимающих гидрохлортиазид, следует проинформировать о риске развития НМРК, необходимости регулярной проверки кожных покровов на наличие новых очагов и необходимости незамедлительно сообщать о любых подозрительных новообразованиях на коже. Для снижения риска развития рака кожи пациентам следует сообщить о возможных профилактических мерах, таких как ограничение воздействия солнечного света и УФ-лучей, а в случае воздействия необходимо применять адекватную защиту кожных покровов. Необходимо в кратчайшие сроки обследовать подозрительные поражения кожных покровов, включая гистологическое исследование биопсийного материала. У пациентов, ранее перенесших НМРК, также может потребоваться пересмотреть необходимость применения гидрохлортиазида (см. раздел «Побочное действие»).
Хориоидальный выпот, острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома
Сульфаниламиды и производные сульфонамида могут вызывать идиосинкразию, что приводит к хориоидальному выпоту с дефектом поля зрения, транзиторной миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Cимптомы включают острое начало снижения остроты зрения или глазную боль и обычно возникают в течение нескольких часов или недель после начала приема препарата. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к перманентной потере зрения. Первичное лечение состоит в прекращении применения препарата как можно скорее. Возможно, потребуется рассмотреть проведение оперативного медикаментозного или хирургического лечения, если внутриглазное давление остается неконтролируемым. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать аллергию на сульфаниламиды или пенициллин в анамнезе.
Острые поражения дыхательных путей
Сообщалось об очень редких тяжелых случаях острых поражений дыхательных путей, включая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), наблюдавшихся после приема гидрохлортиазида. Отек легких, как правило, развивался в течение нескольких минут или часов после приема гидрохлортиазида. Первоначальные симптомы включали одышку, лихорадку, нарушение функции легких и гипотензию. При подозрении на ОРДС следует отменить препарат и назначить соответствующее лечение. Гидрохлортиазид не следует назначать пациентам с ОРДС после приема гидрохлортиазида в анамнезе.
Вспомогательные вещества
Энап®-НЛ содержит лактозу. Пациенты с редким наследственным нарушением непереносимости галактозы, лактазной недостаточностью Лаппа и нарушением всасывания глюкозы-галактозы не должны принимать этот препарат.
Препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на одну таблетку, то есть его можно считать «не содержащим натрия».
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
При управлении автомобилем или работе с механизмами следует помнить о том, что при гипотензивной терапии иногда возникают головокружение и усталость (см. раздел «Побочное действие»).
Не существует информации о лечении передозировки фиксированной комбинацией эналаприла и гидрохлортиазида. Терапия с фиксированной комбинацией эналаприла и гидрохлортиазида должна быть прекращена, и пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Первые меры включают провоцирование рвоты и/или промывание желудка для немедленного удаления препарата. Лечение является симптоматическим и поддерживающим - для устранения обезвоживания, электролитного дисбаланса и гипотонии следует использовать установленные процедуры.
Эналаприла малеат
Наиболее характерными симптомами передозировки, о которых сообщалось на сегодняшний день, является выраженная гипотензия, возникающая примерно через шесть часов после приема таблеток, одновременно с блокадой системы ренин-ангиотензин и оцепенением. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать циркуляторный шок, дисбаланс электролитов, почечную недостаточность, гипервентиляцию, тахикардию, учащение сердцебиения, брадикардию, головокружение, беспокойство и кашель. Уровни эналаприлата в сыворотке крови в 100 и 200 раз выше после приема 300 мг и 440 мг эналаприла малеата, соответственно, по сравнению с результатами после приема терапевтических доз.
Рекомендуемая терапия передозировки - внутривенная инфузия нормального солевого раствора. Если возникает гипотензия, пациент должен быть помещен в противошоковое положение. Можно также рассмотреть лечение инфузией ангиотензина II и/или внутривенных катехоламинов. Если прием препарата произошел недавно, нужно предпринять меры, направленные на устранение эналаприла малеата (например, рвота, промывание желудка, введение абсорбентов и сульфат натрия). Эналаприлат, активный метаболит эналаприла, может быть удален гемодиализом (см. раздел «Особые указания»). Применение электрокардиостимулятора показано для терапии резистентной брадикардии. Жизненно важные признаки, концентрация электролитов в сыворотке и концентрация креатинина должны контролироваться постоянно.
Гидрохлортиазид
Наиболее часто встречающиеся признаки и симптомы передозировки связаны со снижением уровня электролитов: гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия и обезвоживание (следствие избыточного диуреза). Если одновременно был назначен дигиталис, то гипокалиемия может привести к обострению сердечной аритмии.
Эналаприла малеат и гидрохлортиазид
Другие антигипертензивные препараты
Одновременное применение данных препаратов может усиливать гипотензивное действие эналаприла и гидрохлортиазида. При одновременном применении с нитроглицерином и другими нитратами, или другими вазодилататорами, может более значительно снижаться артериальное давление.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Данные клинических испытаний показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостерон-системы (РААС) путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой побочных эффектов, таких как гипотензия, гиперкалиемия и снижение почечной функции (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с использованием одного агента, воздействующего на РААС (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания» и «Фармакологическое действие»).
Препараты лития
Одновременное применение диуретиков, ингибиторов АПФ и препаратов лития может привести к обратимому повышению концентраций лития в сыворотке крови и литиевой интоксикации. Сопутствующее применение тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ может дополнительно увеличить уровень лития и повысить риск его токсичности.
Совместное применение не рекомендуется, но, если комбинация окажется необходимой, следует провести тщательный мониторинг уровней лития сыворотки (см. раздел «Особые указания»). Перед использованием таких препаратов ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому применению.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов может снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ или уменьшать мочегонный, натрийуретический и антигипертензивный эффекты диуретиков. Однако в клиническом исследовании фармакологии у пациентов с гипертонической болезнью, получавших индометацин или сулиндак одновременно с эналаприлом, не было доказательств снижения антигипертензивного действия эналаприла.
Кроме того, было установлено, что НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) и ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект на повышение уровня калия в сыворотке, в то время как функция почек может ухудшаться, особенно у пациентов с нарушениями почечной функции. Данные эффекты обратимы.
Редко может возникать острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек (таких как пожилые люди или пациенты с гиповолемией, в том числе при диуретической терапии).
Эналаприла малеат
Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или заменители калийсодержащих солей
Несмотря на то, что уровень калия в сыворотке обычно остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, получающих эналаприл, может возникнуть гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), добавки с калием или заменители калийсодержащих солей могут привести к значительному увеличению калия в сыворотке крови. Следует также соблюдать осторожность при одновременном назначении эналаприла с другими препаратами, повышающими уровень калия в сыворотке крови, такими как триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм действует как калийсберегающий диуретик, такой как амилорид. Поэтому комбинация эналаприла с вышеуказанными препаратами не рекомендуется. В случае гипокалиемии может быть показан совместный прием данных препаратов, в таком случае применение должно быть с осторожностью и с частым мониторингом уровня калия в сыворотке крови (смотрите раздел «Особые указания»).
Диуретики (тиазид и петлевые диуретики)
Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к истощению объема и риску развития гипотензии при начале терапии эналаприлом (см. разделы «Режим дозирования» и «Особые указания»). Гипотензивный эффект может быть снижен при прекращении приема диуретика или путем увеличения объема потребляемой соли.
Трициклические антидепрессанты / антипсихотические препараты / анестетики
Совместное применение различных анестетиков, трициклических антидепрессантов, и антипсихотических препаратов с ингибиторами АПФ может приводить к дальнейшему снижению артериального давления.
Симпатомиметики
Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Противодиабетические средства (пероральные гипогликемические средства и инсулин)
Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулин, пероральные гипогликемические препараты) может приводить к эффекту повышения уровня глюкозы в крови с риском гипогликемии. Этот симптом с наибольшей вероятностью может появиться у пациентов с повреждением почек в течение первых недель комбинированного лечения (см. раздел «Особые указания» и «Побочное действие»). Долгосрочные клинические исследования с эналаприлом не подтвердили эти выводы и, следовательно, не исключают применение эналаприла у больных с сахарным диабетом. Рекомендовано наблюдение данных пациентов.
Алкоголь
Алкоголь усиливает антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.
Антациды
Антациды могут снижать биодоступность ингибиторов АПФ.
Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и бета-блокаторы
Эналаприл можно безопасно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и бета-блокаторами.
Золото
Нитритоидные реакции (симптомы включают гиперемию лица, тошноту, рвоту и гипотензию) в редких случаях были зарегистрированы у пациентов, к которым применялась терапия с инъекционным золотом (натрия ауротиомалатом) и с сопутствующей терапией ингибиторами АПФ, включая эналаприл.
Лекарственные препараты, повышающие риск развития ангионевротического отека
Одновременное применение ингибиторов АПФ с комбинацией сакубитрил/валсартан противопоказано, поскольку это увеличивает риск развития ангионевротического отека (смотрите разделы «Противопоказания» и «Особые указания»).
Одновременный прием ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином может привести к увеличению риска развития ангионевротического отека (смотрите раздел «Особые указания»).
Ко-тримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол)
Пациенты, принимающие ко-тримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол), могут подвергаться повышенному риску гиперкалиемии (смотрите раздел «Особые указания»).
Циклоспорин
Гиперкалиемия может возникнуть при одновременном применении ингибиторов АПФ и циклоспорина.
Гепарин
Гиперкалиемия может возникнуть при одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином. Рекомендуется проводить контроль уровня калия в сыворотке крови.
Гидрохлортиазид
Недеполяризующие миорелаксанты
Тиазиды могут увеличивать восприимчивость к тубокурарину.
Алкоголь, барбитураты или опиоидные анальгетики
Может происходить потенцирование ортостатической гипотензии.
Противодиабетические препараты (пероральные препараты и инсулин)
Может потребоваться коррекция дозы противодиабетических препаратов (см. разделы «Особые указания»).
Холестирамин и холестипольные смолы
Анионообменные смолы могут снижать абсорбцию гидрохлортиазида. Как холестирамин, так и холестипольные смолы, в разовых дозах связываются с гидрохлортиазидом и уменьшают его поглощение из желудочно-кишечного тракта на 85% и 43%, соответственно.
Препараты, удлиняющие QT интервал (например, хинидин, прокаинамид, амиодарон, соталол)
Увеличивают риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт».
Гликозиды наперстянки
Гипокалиемия может повышать чувствительность или усиливать реакцию сердца на токсические эффекты наперстянки (например, повышенная раздражительность желудочка).
Кортикостероиды, АКТГ
Одновременное применение с тиазидными диуретиками может приводить к усиленному электролитному истощению, в частности, к гипокалиемии.
Калийуретические диуретики (например, фуросемид), карбеноксолон или злоупотребление слабительными средствами
Гидрохлортиазид может увеличивать потерю калия и/или магния.
Прессорные амины (например, адреналин)
Тиазиды могут уменьшать ответную реакцию на действие прессорных аминов.
Цитостатики (например, циклофосфамид, метотрексат)
Тиазиды могут снижать почечную экскрецию цитотоксических препаратов и усиливать их миелосупрессивный эффект.
Не требуется особых температурных условий хранения. Хранить в оригинальной упаковке с целью защиты от влаги.
Особые меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата или работы с ним
Нет особых требований к утилизации. Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в установленном порядке.
Представительство АО «KRKA, d.d., Novo mesto» (Словения) в Беларуси
220114 Минск, ул. Филимонова 25Г, оф. 315, 3 этаж
Тел/факс: (375-740) 740-92-30
E-mail: info.by@krka.biz
