Инструкция по применению ЛУНАЛДИН (LUNALDIN)

Опиоидный анальгетик. Фентанил является эффективным быстродействующим μ-опиоидным анальгетиком короткого действия. У онкологических пациентов, получающих постоянные поддерживающие дозы опиоидов, фентанил значительно уменьшает интенсивность болевого приступа (через 15 мин после применения). Анальгетическая активность фентанила примерно в 100 раз выше, чем у морфина.

Фентанил оказывает вторичное действие на ЦНС, дыхательную и пищеварительную системы, что типично для опиоидных анальгетиков. Фентанил, как и все агонисты μ-опиоидных рецепторов, вызывает дозозависимое угнетающее действие на дыхательный центр. Риск угнетения дыхания выше у лиц, ранее не получавших опиоиды, по сравнению с пациентами, испытывавшими ранее сильные боли и получавшими длительное лечение опиоидами. Фентанил повышает тонус гладких мышц мочевыводящих путей, вызывая или увеличение частоты мочеиспускания, или затрудненное мочеиспускание.

Фентанил повышает тонус гладких мышц ЖКТ, уменьшает перистальтику кишечника, чем может быть обусловлена склонность к запорам на фоне приема фентанила.

Длительное лечение опиоидами часто приводит к развитию толерантности.

Всасывание и распределение

Фентанил обладает выраженными липофильными свойствами, быстро абсорбируется в ротовой полости и немного медленнее - в желудке. При пероральном применении подвергается выраженному эффекту "первого прохождения" через печень.

После сублингвального применения Луналдина фентанил абсорбируется в течение около 30 мин. Биодоступность фентанила недостаточно изучена, но по оценке составляет около 70%. C_max фентанила составляет от 0.2 до 1.3 нг/мл (после приема 100-800 мкг препарата) и достигается в течение 22.5-240 мин.

Показано, что концентрация фентанила в плазме прямо пропорциональна дозе препарата в диапазоне от 100 до 800 мкг.

У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, минимальные эффективные плазменные концентрации фентанила, вызывающие обезболивающее действие, составляют 0.3-1.2 нг/мл. При разных видах анестезии при хирургических операциях концентрация фентанила составляет 10-20 нг/мл и при таком уровне концентрации может наблюдаться выраженное угнетение дыхания.

Примерно 80-85% фентанила связывается с белками плазмы, преимущественно α₁-гликопротеином, и, в меньшей степени, - альбуминами и липопротеинами. V_d фентанила в равновесном состоянии составляет 3-6 л/кг.

Метаболизм и выведение

Метаболизируется в печени, главным образом, с участием ферментов CYP3A4 до метаболитов. Основной метаболит фентанила - норфентанил, который не является активным.

Выводится с мочой (75% - в виде метаболитов и 10% - в неизмененном виде) и с желчью (9% - в виде метаболитов). Общий клиренс фентанила составляет примерно 0.5 л/ч/кг. T_1/2 фентанила составляет около 7 ч (от 3 до 12.5 ч), а конечный T_1/2 - около 20 ч (от 11.5 до 25 ч).

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Нарушение функции печени или почек может вызывать повышение концентраций препарата в плазме.

У пожилых, истощенных и ослабленных пациентов клиренс фентанила может быть сниженным, что является причиной увеличения конечного T_1/2 фентанила.

• лечение приступов боли у пациентов с хроническим болевым синдромом, вызванным онкологическим заболеванием, и получающих постоянную терапию опиоидами.

Луналдин следует назначать только пациентам, которые считаются толерантными к терапии опиоидами, применяемыми при постоянной боли, вызванной онкологическими заболеваниями. Пациенты считаются толерантными к опиоидам, если они принимают не менее 60 мг морфина в сутки перорально, 25 мкг фентанила в час чрескожно или эквивалентную анальгезирующую дозу другого опиоида в течение недели или более.

Сублингвальные таблетки Луналдина помещают непосредственно под язык как можно глубже. Таблетки Луналдина не следует проглатывать, жевать и рассасывать; препарат должен полностью раствориться в сублингвальной области. Пациентам рекомендуют не есть и не пить, пока подъязычная таблетка полностью не растворится.

Пациенты, испытывающие сухость во рту, перед приемом Луналдина могут использовать воду для увлажнения слизистой оболочки полости рта.

Титрование дозы

Оптимальная доза Луналдина определяется для каждого пациента индивидуально путем подбора с постепенным увеличением дозы. Исходная доза Луналдина должна составлять 100 мкг, в процессе титрования ее постепенно увеличивают.

В период титрования дозы за пациентами следует проводить тщательное наблюдение до достижения оптимальной дозы, т.е. до достижения надлежащего обезболивающего действия. Переход с других фентанилсодержащих препаратов на Луналдин не следует проводить в соотношении 1:1 вследствие разных профилей абсорбции препаратов. Если пациенты переходят с других фентанилсодержащих препаратов, необходимо провести титрование дозы с использованием Луналдина.

Для подбора доз рекомендуется следующий режим (во всех случаях лечащий врач должен учитывать клинические данные пациента, возраст и сопутствующие заболевания): все пациенты должны начинать лечение с приема препарата в дозе 100 мкг (1 сублингвальная таблетка). Если не достигается достаточного обезболивающего действия в течение 15-30 минут после приема 100 мкг, можно принять еще 100 мкг (вторую таблетку). Если после приема 200 мкг (2 таблеток по 100 мкг) не достигается достаточного обезболивания, следует рассмотреть возможность увеличения дозы при следующем эпизоде боли. Увеличение дозы следует проводить постепенно до достижения достаточного обезболивания, как показано в приведенной ниже таблице. На этапе подбора дозы титрованием следует применять не более 2 сублингвальных таблеток при одном эпизоде приступа боли.

Если достаточное обезболивание достигается при более высокой дозе, но нежелательные эффекты признаются неприемлемыми, можно назначить прием промежуточной дозы (с использованием сублингвальной таблетки 100 мкг).

Дозы более 800 мкг в ходе клинических исследований не оценивались.

Для минимизации риска нежелательных реакций, связанных с приемом опиоидных препаратов и определения оптимальной дозы необходимо тщательное медицинское наблюдение за состоянием пациента в ходе титрования дозы.

Поддерживающее лечение

После определения оптимальной дозы, которая может быть более 1 таблетки, пациентам проводят поддерживающее лечение с использованием подобранной дозы и ограничивают применение препарата максимум четырьмя приемами Луналдина в сутки.

Коррекция дозы

Если реакция (обезболивание или нежелательные реакции) на подобранную дозу Луналдина существенно изменяется, может потребоваться коррекция дозы для поддержания оптимальной дозы. Если за сутки наблюдается более 4-х эпизодов боли в течение более чем 4-х дней подряд, следует скорректировать дозу опиоидов пролонгированного действия, используемых для купирования постоянной боли. Если проведена замена опиоидного препарата пролонгированного действия или изменена его доза, следует провести повторный расчет и титрование дозы Луналдина для подбора пациенту оптимальной дозы.

Повторное титрование и подбор дозы обезболивающих препаратов необходимо проводить под наблюдением врача.

Прекращение лечения

В случае, если пациент более не нуждается в приеме опиоидных препаратов, дозу Луналдина следует принять во внимание, прежде чем начать постепенное снижение дозы опиоидов для минимизации возможных эффектов "отмены".

Если пациенты продолжают постоянно принимать опиоидные препараты для лечения хронической боли, но более не нуждаются в лечении приступов боли, прием Луналдина может быть немедленно прекращен.

У пожилых пациентов титрование дозы следует проводить с особой осторожностью. У пациентов следует тщательно контролировать появление признаков токсичности фентанила.

Пациенты с нарушением функций печени или почек должны тщательно наблюдаться на предмет проявления признаков токсичности фентанила на этапе титрования дозы Луналдина.

При применении Луналдина следует ожидать нежелательные реакции, типичные для опиоидов; интенсивность этих реакций, как правило, имеет тенденцию к снижению при продолжительном применении. Наиболее серьезными потенциальными нежелательными реакциями, связанными с применением опиоидов, являются угнетение дыхания (которое может привести к остановке дыхания), артериальная гипотензия и шок. К числу других очень частых нежелательных реакций относятся: тошнота, рвота, запор, головная боль, бессонница, утомляемость и головокружение.

При применении фентанила наблюдаются нежелательных реакции со следующей частотой: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100; редко (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - ортостатическая гипотензия, покраснение лица, приливы жара, вазодилатация; нечасто - брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия; очень редко - аритмия.

Со стороны нервной системы: очень часто - головокружение, сонливость, головная боль; часто - вазовагальные реакции, гипестезия, парестезия, гиперакузия, миоклонус, бессонница, нарушения вкуса, нарушение зрения (диплопия, нечеткость зрительного восприятия); нечасто - неустойчивая походка, нарушение координации движений, головокружение, амнезия, нарушения речи, тремор.

Со стороны психики: часто - депрессия, анорексия, нарушение концентрации внимания, эйфория, галлюцинации, спутанность сознания, тревожность, нервозность, патологическое мышление, патологические сновидения; нечасто - возбуждение, деперсонализация, эмоциональная лабильность

Со стороны дыхательной системы: часто - угнетение дыхания, ринит, фарингит; нечасто - гиповентиляция легких, астма, одышка; очень редко - остановка дыхания, кровохарканье.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота; часто - рвота, боль в животе, диарея, запор, дискомфорт в области желудка, диспепсия, сухость во рту, кишечная непроходимость, дисфагия, изъязвление слизистой оболочки полости рта/стоматит, глоссит; нечасто - увеличение размеров живота, метеоризм, жажда; редко - икота.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - задержка мочи, изменение частоты мочеиспускания; очень редко - спазм мочевого пузыря, олигурия.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень часто - потливость; часто - сыпь, зуд.

Общие нарушения и реакция в месте введения препарата: очень часто - утомляемость; часто - раздражение в месте введения.

Прочие: случайные травмы.

• состояния, характеризующиеся тяжелым угнетением дыхания;
• тяжелые обструктивные заболевания легких;
• одновременный прием ингибиторов МАО или период времени, составляющий 14 дней после окончания приема ингибиторов МАО;
• параллельное использование смешанных агонистов/антагонистов (например, бупренорфина);
• возраст до 18 лет;
• повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ.

Применение Луналдина противопоказано пациентам, ранее не получавшим терапию опиоидами.

Безопасность применения Луналдина при беременности не установлена. Длительное лечение при беременности может вызвать симптомы отмены у новорожденного. Луналдин не следует применять во время родов (включая кесарево сечение), поскольку он проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у плода или новорожденного.

Применять Луналдин при беременности можно только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Фентанил выделяется с грудным молоком и может вызвать седативный эффект и угнетение дыхания у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Поэтому фентанил можно применять в период грудного вскармливания только если польза значительно превышает потенциальный риск для матери и ребенка.

Из-за возможных серьезных побочных эффектов, которые могут возникнуть при лечении Луналдином, лица, осуществляющие уход за пациентами, должны полностью осознавать важность правильного приема Луналдина, а также знать, какие действия следует предпринять при появлении симптомов передозировки.

Перед началом лечения Луналдином, важно стабилизировать прием опиоидных препаратов пролонгированного действия, используемых для лечения постоянных болей.

При неоднократном применении опиоидных препаратов, таких как Луналдин, может развиться толерантность и физическая и/или психологическая зависимость. Случаи возникновения этой зависимости при применении фентанила для купирования боли крайне редки.

У пожилых пациентов, по сравнению с молодыми людьми, может отмечаться повышенная чувствительность к фентанилу, возможно снижение клиренса фентанила, увеличение периода полувыведения. Следует непрерывно наблюдать за проявлениями признаков токсичности фентанила у пожилых, истощенных или ослабленных пациентов и, в случае необходимости, понижать дозу.

Луналдин следует применять с крайней осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно восприимчивыми к проявлениям гиперкапнии: при повышенном внутричерепном давлении, нарушении сознания, коме или опухоли мозга. У пациентов с травмами головы клиническая картина может быть замаскирована применением опиоидов. В этих случаях опиоидные препараты следует применять только по абсолютным показаниям.

Применение фентанила может вызвать брадикардию. Луналдин следует использовать с осторожностью у пациентов с брадиаритмией.

Луналдин следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени или почек, особенно на стадии титрования дозы. Применение Луналдина у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью может увеличить биодоступность фентанила и уменьшить его системный клиренс, что может привести к его накоплению и усилению и/или увеличению продолжительности действия.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с гиповолемией и артериальной гипотензией.

Применение всех опиоидов, включая Луналдин, связано с риском клинически значимого угнетения дыхания. Особую осторожность следует соблюдать при титровании дозы Луналдина у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких или другими состояниями, способствующими угнетению дыхания (например, миастения гравис), из-за риска дальнейшего угнетения дыхания, которое может привести к дыхательной недостаточности.

Применение Луналдина не изучалось у пациентов с повреждением или воспалением слизистой оболочки полости рта. У таких пациентов существует риск повышенного системного воздействия препарата, поэтому на этапе титрования дозы рекомендуется соблюдать особую осторожность.

При прекращении лечения Луналдином обычно не возникают симптомы отмены, но возможными симптомами могут быть: чувство тревоги, тремор, потливость, бледность, тошнота и рвота.

Использование в педиатрии

Луналдин не должен применяться у пациентов моложе 18 лет вследствие недостаточных данных по безопасности и эффективности.

Симптомы передозировки фентанила заключаются в усугублении его фармакологического действия. Наиболее серьезным симптомом передозировки является угнетение дыхания, которое может привести к остановке дыхания.

Лечение: первые меры включают в себя удаление всех остатков сублингвальных таблеток Луналдина из полости рта, физическая и вербальная стимуляция пациента и оценка уровня его сознания. Необходимо контролировать свободную проходимость дыхательных путей. При необходимости вводится ротоглоточный воздуховод или эндотрахеальная трубка, дается кислород и проводится механическая вентиляция легких. Необходимо поддерживать адекватную температуру тела и парентеральное поступление жидкости.

Для лечения случайной передозировки у людей, ранее не принимавших опиоиды, вводят специфический антагонист - налоксон или другие антагонисты опиоидов согласно клиническим показаниям и в соответствии с характеристикой свойств данных препаратов. Если угнетение дыхания сохраняется, может потребоваться повторное применение опиоидного антагониста.

Следует с осторожностью назначать налоксон или другие антагонисты опиоидов для лечения состояния передозировки у пациентов, получающих опиоиды, поскольку может возникнуть риск провоцирования острого абстинентного синдрома.

При возникновении тяжелой или стойкой гипотензии, необходимо рассмотреть вопрос о гиповолемии. В этом случае необходимо поведение парентеральной инфузионной терапии для восполнения ОЦК.

При приеме фентанила и других опиоидов возможно появление ригидности мышц, затрудняющей дыхание. В такой ситуации может потребоваться интубация эндотрахеальной трубкой, проведение ИВЛ, введение опиоидных антагонистов, миорелаксантов.

Фентанил подвергается метаболизму с участием CYP3A4. Лекарственные препараты, ингибирующие активность CYP3A4, такие как макролидные антибиотики (например, эритромицин), азольные противогрибковые средства (например, кетоконазол, итраконазол) или ингибиторы протеаз (например, ритонавир), могут повышать биодоступность фентанила, снижая его системный клиренс, и, тем самым, усиливать, или увеличивать продолжительность действия опиоидного препарата. Грейпфрутовый сок, как известно, ингибирует CYP3A4. Фентанил, таким образом, следует с осторожностью назначать пациентам, одновременно принимающим ингибиторы CYP3A4.

Одновременный прием других препаратов, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС, таких как другие производные морфина (анальгетики и противокашлевые средства), препаратов для наркоза, миорелаксантов, антидепрессантов, блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов, обладающих седативным эффектом, барбитуратов, транквилизаторов (например, бензодиазепинов), снотворных средств, антипсихотиков, клонидина и родственных соединений может привести к усилению угнетающего воздействия на ЦНС. Может отмечаться угнетение дыхания, гипотензия.

Этанол усиливает седативное действие анальгетиков группы морфина, поэтому одновременное применение алкогольных напитков или лекарственных средств, содержащих алкоголь, с препаратом Луналдин не рекомендуется.

Фентанил не рекомендуется использовать у пациентов, получавших ингибиторы МАО в течение предшествующих 14 дней, поскольку было отмечено усиление действия опиоидных анальгетиков ингибиторами МАО.

Одновременное применение антагонистов опиоидных рецепторов (в т.ч. налоксона) или частичных агонистов/антагонистов опиоидных рецепторов (в т.ч. бупренорфина, налбуфина, пентазоцина) не рекомендуется. Они имеют высокое сродство к опиоидным рецепторам с относительно низкой собственной активностью и поэтому частично снижают обезболивающее действие фентанила и могут вызывать симптомы "отмены" у опиоидзависимых пациентов.

Противосудоржные препараты, такие, как карбамазепин, фенитоин и гексамидин (примидон) могут повышать метаболизм фентанила в печени, ускоряя его выведение из организма. Пациентам, получающим лечение этими противосудорожными препаратами, могут потребоваться более высокие дозы фентанила.

Список А. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 15° до 25°С.

ГЕДЕОН РИХТЕР ОАО, представительство, (Венгрия)

Представительство в Республике Беларусь

220004 Минск, пр-т Победителей 5, оф. 505-510
Тел./факс: (375-17) 272-64-87

E-mail: drugsafety.by@gedeonrichter.eu