Инструкция по применению МОНОКОРД РЕТАРД (MONOCORD RETARD)

Изосорбида мононитрат является основным активным метаболитом изосорбида динитрата и большинство клинических эффектов динитрата приписываются именно мононитрату. Основное фармакологическое действие изосорбида мононитрата, а также всех органических нитратов - это релаксация гладких мышц сосудов, что вызывает дилатацию периферических сосудов, преимущественно вен. Стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации).

Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки (уменьшает КДО левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию,способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемических зон.

Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией. Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью. Как и к другим нитратам, развивается перекрестная толерантность. После отмены (перерыва в лечении) чувствительность к нему быстро восстанавливается.

Режимы дозирования для большинства лекарств, требующих постоянного приема, разрабатываются с целью обеспечения концентраций более высоких, чем минимальная эффективная концентрация. Такая стратегия не подходит для органических нитратов. Интервал между приемами лекарства достаточный для избежания толерантности до конца не определен. При приеме изосорбида мононитрата дважды в день, для того чтобы избежать развития толерантности интервал между первым приемом и вторым должен составлять 7 ч, соответственно интервал между вторым приемом и первым приемом на следующий день должен быть 17 ч. Учитывая относительно длительный период полувыведения изосорбида мононитрата результат использования таких интервалов схож с результатом, полученным при применении других органических нитратов. Режим дозирования, предусматривающий применение изосорбида мононитрата дважды в день, успешно ограничивает развитие эффектов толерантности, которые напрямую зависят от графика приема нитратов.

Монокорд Ретард обеспечивает пролонгированное высвобождение изосорбида мононитрата с сохранением биодоступности. После приема внутрь происходит постепенное высвобождение активного вещества, которое завершается к 10 ч. По сравнению с таблетками обычного высвобождения, фаза всасывания пролонгирована, длительность действия продлена. В ходе каждодневного применения максимальные уровни плазмы (около 480 нг/мл) достигаются в течение 4 ч. C_max в плазме обычно достигаются в течение 30-60 мин. Концентрация в плазме варьируется от 260 до 290 нг/мл в течение около 10 ч, снижаясь ниже 95 нг/мл к концу интервала дозирования (24 ч после первого приема). Это минимизирует возможность развития толерантности к нитратам, которая может развиться при длительном приеме препарата. Связь с белками плазмы составляет менее 5%. Метаболизируется в основном в печени и не подвергается эффекту первого прохождения, как соль динитрата. Выводится в основном почками в виде метаболитов. T_1/2 изосорбида мононитрата составляет около 5 ч.

• профилактика приступов стенокардии при ИБС (в составе комбинированной терапии);
• хроническая сердечная недостаточность.

Принимают внутрь, утром после еды. Таблетки рекомендуется проглатывать целиком, запивая жидкостью.

Начальная рекомендуемая доза составляет 30 мг (таблетка 30 мг или половина таблетки 60 мг) или 60 мг 1 раз/сут. Через несколько дней доза может быть увеличена до 120 мг 1 раз/сут в один прием.

В случае возникновения головных болей, доза может быть снижена до половины таблетки в день до исчезновения головных болей. Пациентам с серьезным нарушением функций почек может потребоваться снижение дозировки до половины таблетки в день.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: «нитратная» головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица, ощущение жара, тахикардия, снижение АД, в редких случаях - парадоксальное усиление приступов стенокардии и коллапс.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, возможно появление ощущения легкого жжения языка, сухость во рту.

Со стороны нервной системы: скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения). В редких случаях - ишемия мозга.

Аллергические реакции: кожная сыпь.

Прочие: развитие толерантности (в том числе перекрестной к другим нитратам), эксфолиативный дерматит.

• гиперчувствительность к нитратам (в том числе к другим органическим нитратам);
• геморрагический инсульт;
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм.рт.ст., диастолическое АД менее 60 мм.рт.ст.);
• коллапс;
• шок;
• острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией;
• токсический отек легких;
• закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением;
• тампонада сердца;
• констриктивный перикардит;
• одновременный прием ингибиторов ФДЭ-5 (тадалафил, варденафил, силденафил);
• возраст до 18 лет.

С осторожностью: ГОМКП (возможно учащение приступов стенокардии), аортальный и/или митральный стеноз, выраженная печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), выраженная почечная недостаточность, заболевания, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления (в том числе ЧМТ), острый инфаркт миокарда (риск снижения АД и тахикардии, которые могут усилить ишемию), выраженная анемия, гипотиреоз, склонность к ортостатической гипотензии, пожилые пациенты. Для пероральных ЛФ (дополнительно): повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальабсорбции, сахарный диабет.

Нет адекватных данных о применении изосорбида мононитрата в период беременности, поэтому во время беременности препарат следует принимать только в самых крайних случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Не известно проникает ли изосорбида мононитрат в грудное молоко. При необходимости приема изосорбида мононитрата кормящими женщинами, следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

С осторожностью: выраженная печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии).

Изосорбида мононитрат вызывает значительное снижение давления на сердечные клапаны у пациентов с циррозом при длительном приеме.

По причине недостаточности данных о применении ретардных форм препарата при серьезной почечной недостаточности, следует учитывать возможность накопления препарата в организме. В этом случае рекомендуется снижение дозы.

С осторожностью: пожилой возраст. Выбирать режим дозирования для пожилых людей следует осторожно. Начальной дозой обычно является минимальная эффективная доза, с учетом большей частоты нарушений почечных, печеночных и сердечных функций, а также сопутствующих болезней или приема других препаратов.

Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 18 лет.

Польза изосорбида мононитрата для пациентов с острым инфарктом миокарда или застойной сердечной недостаточностью не установлена; поскольку действие изосорбида мононитрата трудно прекратить в короткие сроки, это лекарство не рекомендуется принимать при таких состояниях. В случае применения изосорбида мононитрата следует вести тщательное клиническое и гемодинамическое наблюдение для избежания риска гипотензии и тахикардии.

В период лечения, особенно в случае постепенного увеличения дозы, необходим контроль АД и ЧСС. Эффект от перорального применения наступает недостаточно быстро, поэтому препарат не используется для купирования острого приступа стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии, при остром инфаркте миокарда (в том числе осложненном острой недостаточностью ЛЖ), отеке легких, нестабильной стенокардии используют сублингвальный или в/в пути введения.

При необходимости использовать на фоне артериальной гипотензии следует одновременно вводить препараты, обладающие положительным инотропным эффектом, или применять средства вспомогательного кровообращения.

Частое назначение и высокие дозы могут вызывать развитие толерантности. В этом случае рекомендуется отмена на 24-48 ч или после 3-6 недель регулярного приема делать перерыв на 3-5 дней, заменяя на это время изосорбида динитрат другими антиангинальными средствами.

В период приема изосорбида динитрата следует исключить употребление этанола.

Беременным и кормящим женщинам препарат назначают только по строгим показаниям, под постоянным контролем врача.

Неэффективен при СН, обусловленной тампонадой сердца и токсическим отеком легких.

Следует избегать резкой отмены препарата, дозу снижать постепенно.

При применении даже незначительных доз изосорбида мононитрата возможны серьезные приступы гипотензии, особенно при нахождении в вертикальном положении. Таким образом, препарат следует с осторожность принимать пациентам, страдающим гипотензией или от обезвоживания. Гипотензия, вызванная изосорбида мононитратом, может сопровождаться парадоксальной брадикардией и приступом стенокардии.

Терапия нитратами может ухудшить течение стенокардии, вызванной гипертрофической кардиомиопатией. Как и в случае с другими нитратами, лечение изосорбида мононитратом может сопровождаться головными болями. Головные боли свидетельствуют об активности препарата. Пациентам не рекомендуется менять схему дозирования в таких случаях.

Применение детьми

Безопасность и эффективность применения изосорбида мононитрата у детей не установлена.

Пожилые пациенты

В основном выбирать режим дозирования для пожилых людей следует осторожно. Начальной дозой обычно является минимальная эффективная доза, с учетом большей частоты нарушений почечных, печеночных и сердечных функций, а также сопутствующих болезней или приема других препаратов.

Почечная недостаточность

По причине недостаточности данных о применении ретардных форм препарата при серьезной почечной недостаточности, следует учитывать возможность накопления препарата в организме. В этом случае рекомендуется снижение дозы.

Печеночная недостаточность

Изосорбида мононитрат вызывает значительное снижение давления на сердечные клапаны у пациентов с циррозом при длительном приеме.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций

Отрицательные эффекты передозировки изосорбида мононитратом являются результатом его способности вызывать расширение сосудов, снижение сердечного выброса и гипотензию.

Симптомы: повышение внутричерепного давления, головная боль (возможно постоянная пульсирующая), лихорадка легкой степени тяжести, головокружение, сильное сердцебиение, зрительные расстройства, тошнота и рвота (возможно с коликами и диареей), ортостатический коллапс, нехватка воздуха и одышка, потливость, брадикардия, паралич, кома, судороги и смерть. Лабораторное определение уровней изосорбида мононитрата и его метаболитов в сыворотке не всегда возможно; такое определение не играет значительной роли для лечения передозировки.

Лечение: направлено на увеличение объема циркулирующей крови. Возможно, простое придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами будет достаточной мерой, в исключительных случаях при выраженном снижении АД можно ввести в/в фенилэфрин, допамин.

Использование эпинефрина или других артериальных сосудосуживающих средств при передозировке, возможно, принесет больше вреда, нежели пользы.

У пациентов с заболеванием почек или застойной сердечной недостаточностью терапия, направленная на увеличение объема циркулирующей крови, не является абсолютно безопасной. Лечение передозировки изосорбида мононитратом у таких пациентов может быть затруднено и должно быть очень аккуратным, может потребоваться постоянный мониторинг.

Метгемоглобинемия

Известны случаи возникновения метгемоглобинемии у пациентов, принимающих органические нитраты. Метгемоглобинемия может возникать в качестве побочного эффекта и при применении изосорбида мононитрата. Отдельные нитрит-ионы, высвобожденные во время метаболизма изосорбида мононитрата, могут окислять гемоглобин в метгемоглобин. Предполагая, что часть изосорбида мононитрата количественно участвует в окислении гемоглобина, концентрация изосорбида мононитрата необходимая для развития клинически значимой (10%) метгемоглобинемии даже у пациентов с нулевой активностью цитохром b5 редуктазы должна составлять 2 мг/кг. У пациентов с нормальной функцией редуктазы значительное образование метгемоглобина потребует еще больших доз изосорбида мононитрата.

Несмотря на эти наблюдения, известны случаи значительной метгемоглобинемии в результате передозировки органических нитратов. При диагностировании метгемоглобинемии в/в вводят метиленовый синий в дозе 1-2 мг/кг.

Бета-адреностимуляторы, альфа-адреноблокаторы (в том числе празозин, дигидроэрготамин) снижают выраженность антиангинального эффекта (тахикардия и чрезмерное снижение АД). Амиодарон, пропранолол, БМКК (в том числе верапамил, нифедипин), АСК усиливают антиангинальное действие.

Гипотензивные лекарственные средства, вазодилататоры, антипсихотические лекарственные средства (нейролептики), трициклические антидепрессанты, прокаинамид, этанол, хинидин, бета-адреноблокаторы, БМКК, дигидроэрготамин, силденафил и другие ингибиторы ФДЭ-5 усиливают гипотензивное действие.

М-холиноблокатры (в том числе атропин) - риск повышения внутриглазного давления. Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие лекарственные средства уменьшают всасывание перорального изосорбида динитрата в ЖКТ.

Препарат хранить при температуре не выше 25°С в недоступном для детей месте.

МАКСФАРМА БАЛТИЯ, представительство, (Литва)

Представительство ЗАО "Maxpharma Baltija"
в Республике Беларусь

220123 Минск, В. Хоружей ул. 32а, комн. 1
Тел./факс: (375-17) 283-25-03
E-mail: office@maxpharma.net