Инструкция по применению МОНОКОРД (MONOCORD)

Изосорбида мононитрат является основным активным метаболитом изосорбида динитрата и большинство клинических эффектов динитрата приписываются именно мононитрату. Основное фармакологическое действие изосорбида мононитрата, а также всех органических нитратов - это релаксация гладких мышц сосудов, что вызывает дилатацию периферических сосудов, преимущественно вен. Стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации).

Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки (уменьшает КДО левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемических зон.

Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией. Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью. Как и к другим нитратам, развивается перекрестная толерантность. После отмены (перерыва в лечении) чувствительность к нему быстро восстанавливается.

Режимы дозирования для большинства лекарств, требующих постоянного приема, разрабатываются с целью обеспечения концентраций более высоких, чем минимальная эффективная концентрация. Такая стратегия не подходит для органических нитратов. Интервал между приемами лекарства достаточный для избежания толерантности до конца не определен. При приеме изосорбида мононитрата дважды в день для того чтобы избежать развития толерантности интервал между первым приемом и вторым должен составлять 7 ч, соответственно интервал между вторым приемом и первым приемом на следующий день должен быть 17 ч. Учитывая относительно длительный T_1/2 изосорбида мононитрата результат использования таких интервалов схож с результатом, полученным при применении других органических нитратов. Режим дозирования, предусматривающий применение изосорбида мононитрата дважды в день, успешно ограничивает развитие эффектов толерантности, которые на прямую зависят от графика приема нитратов.

У людей изосорбида мононитрат не подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. Абсолютная биодоступность изосорбида мононитрата в форме таблеток составляет почти 100%. C_max в сыворотке достигаются в течение 30-60 мин после перорального применения изосорбида мононитрата.

V_d изосорбида составляет примерно 0.6 л/кг и менее 4% связывается с белками плазмы. Выводится из сыворотки путем денитрации в изосорбид; глюкуронизации в глюкуронид мононитрата и денитрации/гидратации в сорбитол. Ни один из этих метаболитов не является вазоактивным. Менее 1% от принятой дозы изосорбида мононитрата выводится с мочой. Общий T_1/2 изосорбида мононитрата составляет 5 ч; скорость выведения одинакова у здоровых молодых людей, у пациентов с нарушением функций почек, печени или сердца различной степени тяжести и у пожилых пациентов.

• профилактика приступов стенокардии (в составе комбинированной терапии);
• хроническая сердечная недостаточность.

Принимают за 1 ч до или 2 ч после еды.

Рекомендуемая доза изосорбида мононитрата - 20 мг или 40 мг дважды в день, с 7-часовым перерывом между приёмами. Для большинства пациентов подходит следующая схема: 1 прием - утром, 2 прием - через 7 ч после первого приема. Максимальная суточная доза - 80 мг.

Для пациентов астенического телосложения начальная доза может составить 5 мг, но она должна быть увеличена, по крайней мере, до 10 мг на второй или третий день лечения. Для пожилых пациентов и пациентов с нарушенными функциями печени или почек корректировки дозы не требуется.

Многочисленные исследования органических нитратов показали, что постоянное, 24-часовое поддержание уровней изосорбида мононитрата в плазме приводит к толерантности (невосприимчивости). Вышеописанный режим дозирования таблеток изосорбида мононитрата дает достаточный интервал для предотвращения этой толерантности.

Со стороны сердечнососудистой системы: в начале лечения может возникать головная боль («нитратная головная боль»), которая как правило, уменьшается через несколько дней терапии; головокружение, гиперемия кожи лица, ощущение жара, тахикардия. Иногда при первом приеме препарата или после увеличения дозы наблюдается снижение АД и/или ортостатическая гипотензия, что может сопровождаться рефлекторным повышением ЧСС, заторможенностью, а также головокружением и чувством слабости. В редких случаях - усиление приступов стенокардии (парадоксальная реакция на нитраты), ортостатический коллапс. Отмечались случаи коллаптоидных состояний, иногда с брадиаритмией и обмороком.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, возможно появление ощущения легкого жжения языка, сухость во рту.

Со стороны центральной нервной системы: скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения). В редких случаях - ишемия головного мозга.

Аллергические реакции: кожная сыпь, в отдельных случаях - эксфолиативный дерматит.

Прочие: развитие толерантности (в том числе перекрестной к другим нитратам). Для предотвращения развития толерантности следует избегать непрерывного приема высоких доз препарата. В отдельных случаях - эксфолиативный дерматит (тяжелые случаи многоформной экссудативной эритемы, распространенные импетиго и токсикодермия).

Применение препарата Монокорд может приводить к транзиторной гипоксемии за счет относительного перераспределения кровотока в гиповентилируемые альвеолярные сегменты. Это может явиться пусковым механизмом ишемии у больных ишемической болезнью сердца.

• повышенная чувствительность к препарату и другим органическим нитратам;
• острые нарушения кровообращения (шок, сосудистый коллапс);
• кардиогенный шок, если невозможна коррекция конечного диастолического давления левого желудочка с помощью внутриаортальной контрпульсации или за счет введения средств, оказывающих положительное инотропное действие;
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., а диастолическое давление менее 60 мм рт. ст., центральное венозное давление ниже 4-5 мм рт. ст.), гиповолемия;
• одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы, в том числе силденафила, варденафила, тадалафила, поскольку они потенцируют гипотензивное действие препарата;
• острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией;
• анемия (тяжелая форма);
• наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы;
• токсический отек легких;
• период лактации;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью применять при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите, тампонаде перикарда; при сниженном давлении наполнения левого желудочка, например, при остром инфаркте миокарда (риск снижения артериального давления и тахикардии, которые могут усилить ишемию), снижении функции левого желудочка (левожелудочковой недостаточности) - не следует допускать снижения систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст.; при аортальном и/или митральном стенозе; при склонности к артериальной гипотензии (ортостатические нарушения регуляции кровообращения); при сердечной недостаточности с низким давлением заполнения левого желудочка; при глаукоме (риск повышения внутриглазного давления); при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (ранее повышение давления отмечалось только при внутривенном введении высоких доз нитроглицерина), в том числе - при геморрагическом инсульте, недавно перенесенной травме головы; при тяжелой анемии; при выраженной почечной недостаточности; при печеночной недостаточности (риск развития метгемоглобинемии).

Нет адекватных данных о применении изосорбида мононитрата в период беременности, поэтому во время беременности препарат следует принимать только в самых крайних случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Применение кормящими женщинами

Не известно проникает ли изосорбида мононитрат в грудное молоко. При необходимости приема изосорбида мононитрата кормящими женщинами, следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Применять с осторожностью при выраженной почечной недостаточности.

У пациентов с заболеванием почек терапия, направленная на увеличение объема циркулирующей крови, не является абсолютно безопасной. Лечение передозировки изосорбида мононитратом у таких пациентов может быть затруднено и должно быть очень аккуратным, может потребоваться постоянный мониторинг

Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 18 лет (безопасность и эффективность применения изосорбида мононитрата не установлены).

Польза изосорбида мононитрата для пациентов с острым инфарктом миокарда или застойной сердечной недостаточностью не установлена; поскольку действие изосорбида мононитрата трудно прекратить в короткие сроки, это лекарство не рекомендуется принимать при таких состояниях. В случае применения изосорбида мононитрата, следует вести тщательное клиническое и гемодинамическое наблюдение для избежания риска гипотензии и тахикардии. Эффект от перорального применения наступает недостаточно быстро, поэтому препарат не используется для купирования острого приступа стенокардии. В период терапии необходим контроль АД и ЧСС.

При длительном применении лекарственного средства Монокорд возможно развитие толерантности, в связи с чем рекомендуется после 3-6 недель регулярного приема препарата делать перерыв на 3-5 дней, заменив на это время Монокорд другими антиангинальными средствами.

При применении даже незначительных доз изосорбида мононитрата возможны серьезные приступы гипотензии, особенно при нахождении в вертикальном положении. Таким образом, препарат следует с осторожность принимать пациентам, страдающим гипотензией или обезвоживанием. Гипотензия, вызванная изосорбида мононитратом, может сопровождаться парадоксальной брадикардией и приступом стенокардии.

В случае необходимости использовать препарат на фоне артериальной гипотензии, следует одновременно вводить средства, обладающие положительным инотропным эффектом. Терапия нитратами может ухудшить течение стенокардии, вызванной гипертрофической кардиомиопатией. Как и в случае с другими нитратами, лечение изосорбида мононитратом может сопровождаться головными болями. Головные боли свидетельствуют об активности препарата. Пациентам не рекомендуется менять схему дозирования в таких случаях. Нельзя резко прекращать лечение препаратом Монокорд. Это необходимо делать постепенно, чтобы избежать нежелательных последствий резкого прекращения лечения (синдрома «отмены»).

При появлении непереносимости лекарственного средства Монокорд ни в коем случае не принимать его повторно.

Применение детьми

Безопасность и эффективность применения изосорбида мононитрата у детей не установлена.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами

В период лечения необходимо воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Отрицательные эффекты передозировки изосорбида мононитратом являются результатом его способности вызывать расширение сосудов, гипотензию и снижать сердечный выброс.

Симптомы: повышение внутричерепного давления, головная боль (возможно постоянная пульсирующая), лихорадка легкой степени тяжести, головокружение, сильное сердцебиение, зрительные расстройства, тошнота и рвота (возможно с коликами и диареей), ортостатический коллапс, нехватка воздуха и одышка, потливость, брадикардия, паралич, кома, судороги и смерть.

Лабораторное определение уровней изосорбида мононитрата и его метаболитов в сыворотке не всегда возможно; такое определение не играет значительной роли для лечения передозировки.

Лечение направлено на увеличение объема циркулирующей крови. Возможно, простое придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами будет достаточной мерой, в исключительных случаях при выраженном снижении АД можно ввести в/в фенилэфрин, допамин.

Использование эпинефрина или других артериальных сосудосуживающих средств при передозировке, возможно, принесет больше вреда нежели пользы.

У пациентов с заболеванием почек или застойной сердечной недостаточностью терапия, направленная на увеличение объема циркулирующей крови, не является абсолютно безопасной. Лечение передозировки изосорбида мононитратом у таких пациентов может быть затруднено и должно быть очень аккуратным, может потребоваться постоянный мониторинг.

Метгемоглобинемия

Известны случаи возникновения метгемоглобинемии у пациентов, принимающих органические нитраты. Метгемоглобинемия может возникать в качестве побочного эффекта и при применении изосорбида мононитрата. Отдельные нитрит-ионы, высвобожденные во время метаболизма изосорбида мононитрата, могут окислять гемоглобин в метгемоглобин. Предполагая, что часть изосорбида мононитрата количественно участвует в окислении гемоглобина, концентрация изосорбида мононитрата необходимая для развития клинически значимой (10%) метгемоглобинемии даже у пациентов с нулевой активностью цитохром b5 редуктазы должна составлять 2 мг/кг. У пациентов с нормальной функцией редуктазы значительное образование метгемоглобина потребует еще больших доз изосорбида мононитрата.

Несмотря на эти наблюдения, известны случаи значительной метгемоглобинемии в результате передозировки органических нитратов. При диагностировании метгемоглобинемии в/в вводят метиленовый синий в дозе 1-2 мг/кг.

Возможно усиление гипотензивного эффекта при одновременном приеме с другими сосудорасширяющими средствами, гипотензивными средствами, бета-адреноблокаторами, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, диуретиками, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), антипсихотическими средствами (нейролептиками) и трициклическими антидепрессантами, новокаинамидом, этанолом, ингибиторами фосфодиэстеразы, в том числе силденафилом, варденафилом, тадалафилом. Одновременное применение изосорбида мононитрата с дигидроэрготамином может привести к увеличению концентрации дигидроэрготамина в плазме крови и, таким образом, усилить его антигипертензивное действие.

При комбинации с амиодароном, пропранололом, блокаторами «медленных» кальциевых каналов (верапамилом, нифедипином и др.) возможно усиление антиангинального эффекта. Под влиянием бета-адреностимуляторов, альфа-адреноблокаторов (дигидроэрготамин и др.) возможно снижение выраженности антиангинального эффекта (тахикардия, чрезмерное снижение АД).

Барбитураты ускоряют метаболизм и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в крови. Снижает эффект вазопрессоров.

При комбинированном применении с М-холиноблокаторами (атропин и др.) возрастает вероятность повышения внутриглазного давления.

Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства уменьшают всасывание изосорбида мононитрата в желудочно-кишечном тракте.

Терапевтический эффект норэпинефрина (норадреналина) уменьшается при одновременном приеме с нитросоединениями.

Необходимо учитывать, что описанные выше взаимодействия препаратов возможны и в том случае, если указанные препараты применялись незадолго до того, как было начато лечение Монокордом.

В период лечения лекарственным средством Монокорд следует исключить употребление алкоголя.

Препарат хранить при температуре не выше 25°С в недоступном для детей месте.