Инструкция по применению МАЙОЗАЙМ^® (MYOZYME^®)

Болезнь Помпе

Болезнь Помпе – редкая прогрессирующая и смертельная метаболическая миопатия с предполагаемой глобальной заболеваемостью 1 на 40 000 новорожденных. Болезнь Помпе известна также под следующими названиями: болезнь накопления гликогена 2-го типа (GSD-II), дефицит кислоты мальтазы (AMD) и гликогеноз II типа. Болезнь Помпе относится к лизосомным болезням накопления, и ее причиной является дефицит естественной лизосомальной гидролазы, кислой алглюкозидазы альфа (КАА), которая расщепляет лизосомальный гликоген до глюкозы. Дефицит этого фермента приводит к накоплению гликогена в различных тканях, особенно сердечных, дыхательных и скелетных мышцах, что приводит к развитию гипертрофической кардиомиопатии и прогрессивной мышечной слабости, в том числе нарушению дыхательной функции.

Клиническая картина болезни Помпе может быть описана в виде спектра заболеваний, которые варьируют от быстро прогрессирующей инфантильной формы начала (появление симптомов болезни Помпе обычно в течение первого года жизни и очень короткая ожидаемая продолжительность жизни) до менее быстро прогрессирующей формы с поздним началом.

Инфантильная форма начала болезни Помпе характеризуется массовым отложением гликогена в сердце и скелетных мышцах и всегда приводит к быстро прогрессирующей кардиомиопатии, генерализованной мышечной слабости и гипотонии. Моторное развитие часто полностью прекращается, или, если моторные навыки были сформированы, они впоследствии теряются. Как правило, смерть происходит в результате сердечной и/или дыхательной недостаточности в возрасте до одного года.

В ретроспективном исследовании у больных с инфантильной формой начала болезни Помпе (n = 168), медиана возраста на момент появления симптомов составила 2.0 месяца, и медиана возраста смерти составила 9.0 месяцев. Вероятность выживания пациентов в соответствии с графиком Каплан-Мейер к возрасту 12, 24 и 36 месяцев составили 26%, 9% и 7%, соответственно.

Описан также нетипичный более медленно прогрессирующий вариант болезни Помпе с инфантильной формой начала, характеризующийся менее тяжелой кардиомиопатией и, следовательно, большей продолжительностью жизни.

Форма болезни Помпе с поздним началом проявляется в младенчестве, детстве, юности или даже во взрослом возрасте и гораздо менее быстро прогрессирует, чем инфантильная форма начала. Как правило, данная форма болезни Помпе характеризуется наличием достаточного уровня активности фермента КАА, что исключает развитие кардиомиопатии. Однако приблизительно у 4% пациентов с поздним началом болезни Помпе выявляется некоторое вовлечение сердца.

У пациентов с поздним началом болезни Помпе обычно присутствует прогрессирующая миопатия, преимущественно проксимальных мышц тазового и плечевого пояса, а также различной степени поражения дыхательных мышц, что в конечном счете, приводит к глубокой недостаточности и/или необходимости респираторной поддержки. Скорость прогрессирования заболевания сильно варьирует от случая к случаю и не поддается прогнозу. У некоторых пациентов наблюдается быстрое ухудшение функций скелетной и дыхательной мышц, приводящее к потере подвижности и дыхательной недостаточности. У других пациентов болезнь прогрессирует не так быстро. Наблюдаются также случаи отсутствия взаимосвязи в прогрессировании вовлечения скелетных и дыхательных мышц.

Механизм действия

Считается, что препарат Майозайм восстанавливает лизосомальную активность КАА, в результате чего стабилизируется или восстанавливается функция сердца и скелетных мышц (в том числе дыхательных мышц). В связи с наличием гематоэнцефалического барьера и размера фермента, проникновение алглюкозидазы альфа в центральную нервную систему невозможно.

Клиническая эффективность и безопасность

Инфантильная форма начала болезни Помпе, клиническое исследование у пациентов в возрасте 6 месяцев или младше.

Безопасность и эффективность препарата Майозайм оценивали в базовом, рандомизированном, открытом, исторически контролируемом клиническом исследовании 18 пациентов, не находящихся на ИВЛ, в возрасте 6 месяцев или младше на момент начала лечения. Историческая группа, не получавшая терапии, была подобрана в соответствии с базовой исследуемой группой, ее данные были взяты из ретроспективного исследования с изучением естественного течения болезни (n = 42) пациентов с инфантильной формой начала болезни Помпе. Пациенты были рандомизированы по режиму дозирования препарата 20 мг/кг или 40 мг/кг один раз в две недели в течение 52 недель. После как минимум 52 недель, 16 из этих 18 пациентов были перенесены в расширенное исследование для продолжения лечения в той же дозе общей продолжительностью до трех лет (150 недель).

Основной конечной точкой была доля пациентов, которые были живы и не нуждались в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако, выживаемость пациентов без ИВЛ не была описана для исторической группы, не получавшей лечения, и поэтому сравнение по этой конечной точке невозможно. После 52 недель лечения все 18 из получавших Майозайм пациентов были живы, 15 из этих 18 пациентов были живы и не нуждались в ИВЛ, в то время как 1 из 42 пациентов в исторической группе пациентов не получавших лечение был жив в возрасте 18 месяцев. Два пациента умерли и не вошли в расширенное исследование. После 104 недель лечения все 16 пациентов, которые вошли в расширенное исследование, были живы, и 10 из этих 16 пациентов не нуждались в ИВЛ. В конце исследования (с отдельными пациентами длительность лечения составила от 60 до 150 недель; средний период наблюдения составил 119 недель) 14 из 16 пациентов были живы, и 9 из 16 пациентов были живы и не нуждались в ИВЛ. Еще один пациент умер после окончания исследования, а другой после выхода из исследования.

Было сделано сравнение кривых выживаемости от момента установления диагноза по сравнению с нелеченой исторической группой с использованием регрессионного анализа Кокса. У получавших Майозайм пациентов продемонстрировано увеличение выживаемости по сравнению с выживанием в нелеченой исторической группе (Таблица ниже).

Результаты для конечной точки выживание с помощью регрессивной модели Кокса

Эхокардиографические проявления степени выраженности кардиомиопатии улучшились, что было определено выявленным при измерении уменьшением массы левого желудочка (МЛЖ). После 52 недель лечения MЛЖ уменьшилась по сравнению с исходным значением у всех 14 пациентов, и находилась в пределах нормы у 3 из 14 пациентов. После первого года (от 64 до 130 недель) лечения MЛЖ в дальнейшем уменьшилась у 8 больных. К 104 неделе лечения оценка МЛЖ была доступна для 8 пациентов, у 5 из которых она оказалась в пределах нормы.

Как показала оценка моторного развития по соответствующим возрасту показателям шкалы Альберта моторного развития младенца, 7 из 18 пациентов развили моторные навыки во время исследования и были способны ходить самостоятельно к последней оценке в рамках исследования (индивидуальная продолжительность лечения пациента варьировала от 52 до 130 недель; средняя продолжительность наблюдения составила 94 недели). Еще 4 пациента улучшили показатели развития моторных навыков во время исследования и к последней оценке в рамках исследования могли самостоятельно сидеть (индивидуальная продолжительности лечения варьировала от 78 до 130 недель, средний период наблюдения составил 110 недель), хотя у них не было функционального использования ног. Остальные 7 пациентов не развили двигательных навыков до клинически значимого уровня или были неспособны поддерживать развившиеся моторные навыки, и были очень ограничены в движении на момент последней оценки в исследовании (индивидуальная длительность лечения пациента варьировала от 52 до 142 недель; средняя продолжительность наблюдения составила 103 недели).

После 52 недель лечения 14 из 18 пациентов (77.8%) сохранили или улучшили соотношение вес/возраст в перцентилях (выше 3-го перцентиля), 14 из 15 пациентов (93,3%) были выше 3-го перцентиля для роста, и 12 из 15 пациентов (80.0%) были выше 3-го перцентиля для окружности головы. Во время второго года лечения 15 из 17 пациентов и далее улучшили показатели вес/возраст перцентилей (индивидуальная длительность лечения пациента варьировала от 78 до 142 недель; средний период наблюдения составил 111 недель), 10 из 16 пациентов продолжили улучшение показателей рост/возраст перцентилей (индивидуальная длительность лечения пациента от 90 до 130 недель; средняя продолжительность наблюдения составила 113 недель). 11 из 15 пациентов дополнительно улучшили показатели отношения окружности головы к возрасту (индивидуальная длительность лечения пациента варьировала от 90 до 130 недель; средняя продолжительность наблюдения составила период 110 недель). К 104 неделе лечения все 13 пациентов по доступным данным поддерживали или улучшили показатели вес/возраст перцентилей (выше 3-й перцентили), все 12 пациентов по имеющимся данным были выше 3-й перцентили по росту, и все 12 пациентов по доступным данным были выше 3-й перцентили для окружности головы.

Анализы эффективности не выявили значимых различий между двумя группами режима дозирования по отношению к выживаемости, выживаемости без ИВЛ, выживаемости без любой респираторной поддержки, уменьшению массы левого желудочка, увеличению параметров роста и приобретению моторных навыков. На основании этих результатов рекомендуется режим дозирования 20 мг/кг веса 1 раз в 2 недели.

Инфантильная форма начала болезни Помпе; клиническое исследование у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 3.5 лет.

Во втором открытом клиническом исследовании оценивались безопасность и эффективность терапии препаратом Майозайм у 21 пациента с преимущественно нетипичной инфантильной формой начала болезни Помпе, которым было от 6 месяцев до 3.5 лет на момент начала лечения. Пациенты получали 20 мг/кг препарата Майозайм 1 раз в две недели в течение 52 недель, за исключением 8 пациентов, получавших 40 мг/кг после по крайней мере 26 недель терапии. После 52 недель все пациенты продолжали терапию в течение более трех лет (168 недель с медианой 121 неделя).

Первичной конечной точкой базового исследования была доля выживших пациентов. После 52 недель терапии 16 из 21 пациентов (76.2%), получавших Майозайм, были живы. После 104 недель лечения 14 из 21 пациентов (66.7%) были живы, и 1 пациент был еще жив, но вышел из исследования. Эти пропорции были сохранены до конца исследования (индивидуальная длительность лечения пациента варьировала от 1 до 168 недель; средняя продолжительность наблюдения составила период 109 недель). В исторической популяции нелеченых пациентов 5 из 47 пациентов (10.6%), для которых имелись данные, были живы в возрасте 30 месяцев (2.5 года).

Выживаемость леченых пациентов сравнивалась с выживаемостью в подобной исторической популяции нелеченых пациентов, используя анализ регрессии пропорциональных рисков Кокса (Таблица ниже).

Таблица: Результаты конечных точек выживания с помощью регрессионной модели Кокса

Дополнительные данные об эффективности показали, что из 16 пациентов, которые не находились на ИВЛ в начале исследования, 7 остались в прежнем состоянии после 104 недель лечения. Остальные 9 пациентов либо умерли (5 пациентов) либо стали ИВЛ-зависимые (4 пациента). Все 5 пациентов, которые находились на ИВЛ изначально, по-прежнему нуждались в вентиляции на протяжении всего исследования (4 пациента выжили после 104-й недели, один пациент умер).

После 52 недель лечения, у всех 12 пациентов с имеющимися данными МЛЖ снизилась по сравнению с исходным значением, и была в пределах нормы у 6 из 12 пациентов. После первого года (от 58 до 168 недель) лечения МЛЖ в последующем уменьшилась у 9 из 12 пациентов на основании данных. На 104 неделе лечения оценка МЛЖ была доступна для 10 пациентов, у 9 из которых она снизилась до нормальных пределов.

После 52 недель лечения 3 из 8 пациентов по имеющимся данным развили моторную функцию по сравнению с исходным уровнем, что было измерено с помощью соответствующих по возрасту баллов показателей шкалы Альберта моторного развития ребёнка. У шести из 11 пациентов с имеющимися данными продолжалось развитие моторных навыков после 52 недель (продолжительность лечения конкретного пациента от 58 до 168 недель; средний период наблюдения составил 121 недель), в том числе 3 пациента способных ходить и 3 больных с функциональными навыками сидения при последнем наблюдении. У остальных 5 пациентов не было никаких существенных изменений двигательного развития после 52 недель (индивидуальная длительность лечения пациента варьировала от 104 до 168 недель; средняя продолжительность наблюдения составила 140 недель), в том числе у 4 пациентов без значимых двигательных навыков в любом из оцениваемых положений, и 1 пациента только с функциональным навыком сидения при последнем визите в рамках исследования.

Подавляющее большинство пациентов с инфантильной формой начала болезни Помпе, прошедших лечение препаратом Майозайм, продемонстрировали улучшение сердечной функции, а также стабилизацию или улучшения параметров роста. Тем не менее, ответы на терапию со стороны моторной и дыхательной функций были более вариабельными. Пациенты с инфантильной формой начала болезни Помпе, которые продемонстрировали улучшение моторных навыков, имели лучшие показатели двигательной функции и низкое содержание гликогена в четырехглавой мышце исходно. Следует отметить, что большая часть пациентов с лучшими результатами по моторному развитию продемонстрировала стабилизацию или улучшение параметров роста (веса), в то время как подавляющее большинство пациентов, независимо от результатов моторного развития или исходных характеристик, продемонстрировали регрессию кардиомиопатии на основании изменений МЛЖ по Z-шкале.

Совокупность данных позволяет предположить, что ранняя диагностика и лечение на ранней стадии заболевания может иметь решающее значение для достижения наилучших результатов у пациентов с инфантильной формой начала болезни.

Индукция иммунной толерантности при инфантильной форме начала болезни Помпе

Применение индукции иммунной толерантности (ИИТ) и алглюкозидазы альфа оценивали в 1 клиническом исследовании и ретроспективном анализе амбулаторных карт и историй болезни пациентов, ранее не получавших ФЗТ в начале лечения, и в 1 клиническом исследовании с участием пациентов, уже получавших алглюкозидазу альфа на момент начала ИИТ.

Ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни в «Дьюк Сентер» (Duke Center) выявил 21 CRIM-отрицательного пациента с инфантильной формой начала болезни Помпе, из которых 19 пациентов не получали ФЗТ на момент начала ИИТ. Из 21 пациента 16 выжили к концу этого исследования, при этом среднее время с момента начала ФЗТ до последней оценки составило 44.6 месяца (диапазон: от 5.7 до 105.47); 5 пациентов умерли из-за дыхательной недостаточности и прогрессирования заболевания, все они не получали ФЗТ в начале лечения ФЗТ+ИИТ. У более молодых пациентов с диагнозом и получавших лечение на ранней стадии и которым назначили ИИТ одновременно с ФЗТ, наблюдалась тенденция к лучшей выживаемости по сравнению с пациентами, получавшие аналогичную схему лечения в более позднем возрасте. Данные исследования показали, что профилактическая ИИТ предотвращает или замедляет появление антител к алглюкозидазе альфа с течением времени, что может подтверждать клиническую пользу ФЗТ и улучшить выживаемость у CRIM-отрицательных пациентов с инфантильной формой начала болезни Помпе.

Болезнь Помпе с поздним началом; базовое клиническое исследование

Безопасность и эффективность препарата Майозайм оценивались в двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании, с участием 90 пациентов с поздним началом болезни Помпе, которые были в возрасте от 10 до 70 лет на момент начала лечения и не получали ранее ферментозаместительную терапию. Пациенты были рандомизированы в соотношении 2:1 и получали 20 мг/кг препарата Майозайм (n = 60) или плацебо (n= 30) один раз в две недели в течение 78 недель (18 месяцев).

Конечной первичной точкой эффективности лечения было пройденное расстояние (в метрах) за 6 минут (тест 6 минутной ходьбы, 6 MWT) и ФЖЕЛ% (форсированная жизненная емкость легких) в положении сидя. После 78 недель пациенты, получавшие Майозайм показали улучшение показателя 6 MWT и стабилизацию легочной функции, которая измерялась ФЖЕЛ в% от должного значения по сравнению с группой плацебо. Расстояние 6 MWT увеличилось в среднем на 15.0 метров для больных, проходивших лечение препаратом Майозайм, и уменьшилось в среднем на 7.5 метра для пациентов в группе плацебо, различия между группами статистически значимы (р = 0.0283). Процент от нормы изменился в среднем на 0.0 для пациентов, получавших лечение препаратом Майозайм, и медиана ФЖЕЛ уменьшилась на 3% в группе плацебо, что свидетельствует о статистически значимом эффекте лечения (р = 0.0026). Полученные результаты приведены в таблице ниже.

Таблица: Изменение от исходного состояния: показатели эффективности в плацебо-контролируемом исследовании

Болезнь Помпе с поздним началом; другие клинические испытания и анализы

Было проведено 4 независимых, открытых, одиночных исследования с препаратом Майозайм, инициированных исследователями:

• Одно исследование, в Нидерландах, в которое было включено 102 пациента с поздним началом заболевания, средняя продолжительность последующего наблюдения составила 5 лет (60 месяцев).

• Одно исследование в Италии, в которое было включено 74 пациента с поздним началом болезни c наблюдением до 48 месяцев.

• Одно исследование в Германии, в которое было включено 38 пациентов c наблюдением 36 месяцев.

• Одно исследование в Нидерландах, в которое было включено 69 пациентов с медианой длительности наблюдения 23 месяца.

Эти четыре исследования с препаратом Майозайм продемонстрировали стабилизацию или улучшение моторной функции, а также стабилизацию легочной функции на срок до 5 лет в исследовании, проведенном в Нидерландах у 102 пациентов с поздним началом заболевания.

В описанном выше исследовании 69 пациентов с поздним началом заболевания в Нидерландах, проходившие лечение препаратом Майозайм показали улучшение мышечной силы. Однако функции мышц улучшились только у пациентов независимых от инвалидной коляски и с менее выраженной мышечной слабостью.

Улучшение мышечной силы было подтверждено в течение 5 лет в исследовании, проведенном в Нидерландах с участием 102 пациентов с поздним началом болезни.

В двух дополнительных открытых клинических исследованиях с препаратом Майозайм с наблюдением в течение 24 месяцев, десять пациентов с тяжелым поздним началом болезни Помпе (моторная недостаточность от умеренной до тяжелой и вспомогательная вентиляция) показали вариабельное изменение моторных и дыхательных функций, в основном, в форме умеренного улучшения (AGLU03105, AGLU04107).

Открытое клиническое исследование оценило безопасность и эффективность препарата Майозайм у 5 пациентов с поздним началом болезни Помпе, которые находились в возрасте от 5 до 15 лет на момент начала лечения (AGLU02804). Пациенты получали 20 мг/кг препарата Майозайм один раз в две недели в течение 26 недель. Все пациенты были способны ходить и не нуждались в ИВЛ, за исключением одного пациента, который нуждался в ночной не инвазивной вентиляции легких. Из 3 пациентов со значительным поражением легких при базовом скрининге (процент должного ФЖЕЛ в положении сидя в диапазоне от 58% до 67%), два продемонстрировали клинически значимые улучшения в ФЖЕЛ (+ 11.5% и + 16.0%) в положении сидя к 26 неделе. Оценка моторной функции дала разрозненные результаты.

Десять пациентов с прогрессирующей болезнью Помпе с поздним началом (10/10 находящихся в инвалидном кресле и 9/10 ИВЛ- зависимые) в возрасте 9-54 лет проходили лечение алглюкозидазой альфа 20-40 мг/кг один раз в две недели в рамках программ расширенного доступа в течение разных периодов времени от 6 месяцев и до 2.5 лет. Респираторные улучшения, наблюдаемые у пациентов, включали клинически значимое улучшение ФЖЕЛ на 35% у одного пациента, и значительное сокращение времени потребности в часах поддерживающей вентиляции у 2 больных. Преимущества лечения по влиянию на моторную функцию, в том числе восстановление утраченных моторных навыков, наблюдались у некоторых пациентов. Только один пациент перестал нуждаться в инвалидной коляске. В этой группе пациентов вариабельный ответ был также замечен в отношении моторной функции.

Болезнь Помпе с поздним началом; исходы, сообщаемые пациентами
В ходе исследования, проводимого Международной ассоциацией болезни Помпе (IPA) / Медицинским центром Университета Эразмус (Нидерланды), оценивали влияние препарата Майозайм на различные исходы, сообщаемые пациентами и собираемые ежегодно:
• Майозайм значительно снижал риск развития зависимости от инвалидной коляски: в любой момент последующего наблюдения зависимость от инвалидной коляски была менее вероятной у пациентов, получавших лечение при позднем начале болезни Помпе, чем у не получавших лечение пациентов (отношение рисков: 0.36; 95% ДИ: 0.17, 0.75 в исследовании с участием 198 пациентов, соответствующих критериям участия, со средней продолжительностью последующего наблюдения 5 лет). В этом исследовании не было продемонстрировано влияния на респираторную поддержку.
• После 3 лет лечения препаратом Майозайм у 163 взрослых пациентов средний показатель по шкале выраженности утомляемости (FSS) значительно улучшился на 0.13 балла в год (p <0.001), что указывало на то, что лечение помогло снизить утомляемость в этом исследовании. До лечения препаратом Майозайм (средняя продолжительность последующего наблюдения 4 года) средний показатель по FSS был стабильным и составлял приблизительно 5.3 балла.
• Майозайм способствовал улучшению и стабилизации качества жизни, обусловленного состоянием здоровья и участием у 174 взрослых пациентов со средней продолжительностью последующего наблюдения 4 года (диапазон 0,5–8) как до, так и во время лечения.
После снижения до лечения (-0.73 балла в год (балл/год); 95% ДИ: -1.07, -0.39) показатель индекса физического здоровья согласно опроснику SF36 улучшился в первые 2 года лечения препаратом Майозайм (1.49 балла в год; 95% ДИ: 0.76, 2.21) и после этого оставался стабильным.
После снижения до лечения (-0.49 балл/год; 95% ДИ: -0.64, -0.34) показатель по Роттердамской шкале инвалидизации (RHS) стабилизировался при применении препарата Майозайм (-0.02 балл/год; 95% ДИ: -0.17, 0.13).
Наконец, в 5-летнем проспективном исследовании, проведенном в Нидерландах с участием 102 взрослых пациентов с поздним началом болезни Помпе, влияние лечения препаратом Майозайм на повседневную активность оценивали по шкале оценки удельной активности болезни Помпе на основе модели Раша (R-PACT). По сравнению с исходным уровнем показатель по шкале R-PACT улучшился на 3,6 процентных пункта (p = 0,004) через 5 лет лечения, что свидетельствует о пользе препарата Майозайм у этих пациентов.

Инфантильная форма начала болезни Помпе

В базовом исследовании с участием 18 пациентов фармакокинетика алглюкозидазы альфа была оценена у 15 пациентов с инфантильной формой начала болезни Помпе (все в возрасте меньше 6 месяцев в момент начала лечения), которые получали дозы 20 мг/кг или 40 мг/кг алглюкозидазы альфа в течение приблизительно от 4 до 6.5 часов инфузии.

Распределение и выведение

После первой и шестой инфузии препарата Майозайм, средние максимальные концентрации в плазме (C_max) находились в интервалах от 178.2 до 263.7 мкг/мл в группах 20мг/кг и 40мг/кг соответственно. Средняя площадь под кривой зависимости концентрации в плазме от времени (AUC_∞) находилась в интервалах от 977.5 до 1 872.5 мкг*ч/мл в группах 20мг/кг и 40мг/кг соответственно. Средний плазменный клиренс (CL) составил 21.4 мл/ч/кг, а средний объем распределения в равновесном состоянии (V_ss) составил 66.2 мл/кг для обеих групп с небольшой индивидуальной вариабельностью в группах (15% и 11%, соответственно). Средний период полувыведения из плазмы (T_1/2) составил 2.75 часа для обеих групп.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика была пропорциональна дозе и не изменялась с течением времени.

Фармакокинетика алглюкозидазы альфа также была оценена в ходе отдельного исследования у 21 пациента с инфантильной формой начала болезни Помпе (все в возрасте от 6 месяцев до 3.5 лет в начале лечения), которые получили дозы 20 мг/кг алглюкозидазы альфа. У 12 пациентов с имеющимися данными AUC_∞ и C_max были приблизительно эквивалентны тем, которые установили в группе 20 мг/кг дозы в базовом исследовании. Время полувыведения около 2-3 часов было также сходным в этой группе пациентов.

Позднее начало болезни Помпе

Фармакокинетика алглюкозидазы альфа была исследована у 5 пациентов с поздним началом болезни Помпе, в возрасте от 6 до 15 лет, которые получали дозу препарата 20 мг/кг один раз каждые 2 недели. Отличий между фармакокинетикой алглюкозидазы альфа у групп больных с поздним началом болезни и инфантильной формой начала обнаружено не было.

Фармакокинетика алглюкозидазы альфа изучалась у 32 пациентов с поздним началом болезни Помпе в ходе рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования, возраст пациентов варьировал от 21 до 70 лет, они получали 20 мг/кг препарата Майозайм один раз каждые 2 недели. AUC_∞ и C_max были схожи во время визитов на 0, 12 и 52 неделях, что свидетельствует о том, что показатели фармакокинетики алглюкозидазы альфа не зависят от продолжительности терапии (Таблица ниже).

Распределение и выведение

Таблица: фармакокинетика алглюкозидазы альфа после 1-го введения и после 12 и 52 недель терапии

Никаких доказательств того, что антитела IgG к алглюкозидазе альфа повлияли на фармакокинетику, не было. Больший средний клиренс, меньшее средние значения AUC_∞ и C_max наблюдались у 5 пациентов, у которых был положительный результат теста ингибирования клеточного захвата фермента. Тем не менее очевидной ассоциации между ингибированием поглощения и первичной конечной точкой эффективности нет (см раздел «Особые указания»).

Данные доклинической безопасности

В соответствие с доклиническими данными, основанными на общепринятых исследованиях безопасности и токсичности после однократного и повторного введений, особой опасности для человека нет. Неблагоприятного действия на эмбриональное развитие у мышей и кроликов и влияния на фертильность у мышей не наблюдалось. У кроликов после введения препарата Майозайм в дозе 10-40 мг/кг/день совместно с дифенгидрамином наблюдалось увеличение числа выкидышей и ранних родов. Этот эффект отчасти объясняется токсическим действием на материнский организм, так как наблюдалось значительное снижение потребления корма и увеличение веса тела.

• Майозайм показан для долгосрочной ферментозаместительной терапии (ФЗТ) у пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Помпе (дефицит кислой алглюкозидазы альфа).

Майозайм используется для взрослых и педиатрических пациентов без ограничения возраста.

Лечение препаратом Майозайм должно проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт лечения пациентов с болезнью Помпе или других наследственных метаболических или нервно-мышечных заболеваний.

Рекомендуемая доза алглюкозидазы альфа составляет 20 мг/кг массы тела один раз в 2 недели.

Ответ пациента на терапию следует регулярно оценивать путем всесторонней оценки всех клинических проявлений заболевания.

Дети и пожилые пациенты

Свидетельств необходимости корректировки дозы у детей и пожилых людей нет.

Безопасность и эффективность препарата Майозайм у больных с почечной или печеночной недостаточностью не были оценены, никаких конкретных режимов дозирования рекомендовано быть не может.

Способ применения

Препарат Майозайм следует вводить в виде внутривенной инфузии.

Скорость инфузии следует увеличивать постепенно. Рекомендуется начинать инфузию со скоростью 1 мг/кг в час постепенно увеличивая скорость введения на 2 мг/кг в час каждые 30 минут при отсутствии признаков связанных с инфузией реакций (ИСР). Максимальная скорость инфузии составляет 7 мг/кг в час. Связанные с инфузией реакции описаны в разделе «Побочное действие».

Препарат Майозайм должен быть восстановлен водой для инъекций, затем разведен раствором натрия хлорида с концентрацией 9 мг/мл (0.9%) для инфузий, только после этого можно осуществлять введение препарата путем внутривенной инфузии. Восстановление и разведение должно проводиться в соответствии с правилами клинической практики с соблюдением условий асептики.

В связи с белковой природой продукта, формирование частиц может происходить в восстановленном растворе и окончательных инфузионных мешках. Поэтому при проведении инфузии рекомендуется использовать фильтр с низким связыванием белков и размером пор 0.2 микрон. Было показано, что фильтр с размером пор 0.2 микрон удаляет видимые частицы и его использование не приводит к значительной потере белка или активности.

Порядок манипуляций с препаратом

Рассчитать необходимое количество флаконов препарата для восстановления на основании индивидуального режима дозирования пациента (мг/кг), вынуть из холодильника, оставить при комнатной температуре в течение примерно 30 минут. Каждый флакон препарата Майозайм предназначен только для однократного использования.

Соблюдайте правила асептики!

Восстановление

Каждый флакон препарата Майозайм 50 мг восстанавливают 10.3 мл воды для инъекций. Воду для инъекций следует добавлять медленно, по капле на стенку флакона с препаратом, осторожно наклоняя и поворачивая флакон, но ни переворачивая и не встряхивая, избегая попадания воды непосредственно на лиофилизат. Восстановленный объем составляет 10.5 мл с содержанием действующего вещества 5 мг/мл и имеет вид прозрачного бесцветного или бледно-желтого раствора, который может содержать частицы белка в виде тонких белых нитей или прозрачных волокон. Не допускается использование препарата в случае обнаружения посторонних частиц (помимо указанных выше) или несоответствия цвета раствора. Значение pH восстановленного раствора составляет приблизительно 6.2.

После восстановления рекомендуется незамедлительное разведение содержимого флаконов.

Разведение

Полученный после восстановления раствор препарата Майозайм содержит 5 мг алглюкозидазы альфа в 1 мл. Полученный после восстановления объем позволяет точно отобрать 10.0 мл (эквивалентно 50 мг алглюкозидазы альфа) из каждого флакона.

Медленно отобрать необходимое количество восстановленного раствора из каждого восстановленного флакона в соответствии с рассчитанной дозой для пациента. Рекомендуемая конечная концентрация алглюкозидазы альфа в инфузионных емкостях составляет от 0.5 мг/мл до 4 мг/мл. Из инфузионной емкости удаляют воздух и эквивалентный отобранному количеству восстановленного раствора объем 0.9% раствора натрия хлорида для инфузий, который будет далее замещен восстановленным раствором препарата Майозайм. Медленно вводят восстановленный раствор препарата Майозайм непосредственно в 0.9% раствор натрия хлорида для инфузий. Осторожно переворачивают инфузионную емкость или разминают инфузионный мешок с целью перемешивания разведенного раствора. Следует избегать встряхивания или интенсивного взбалтывания инфузионной емкости.

Готовый инфузионный раствор следует вводить незамедлительно после приготовления.

Любой не использованный продукт или отходы следует утилизировать согласно местным требованиям.

Краткое описание профиля безопасности

Пациенты с инфантильной формой начала болезни Помпе

В клинических исследованиях 39 пациентов с инфантильной формой начала болезни Помпе получили лечение препаратом Майозайм более трех лет (168 недель с медианой 121 неделя, см. раздел «Фармакокинетика»). Нежелательные реакции, выявленные по крайней мере у 2 пациентов, приведены по Системно-органным классам. Нежелательные реакции были в основном от легкой до умеренной интенсивности, и почти все происходили во время инфузии или в течение 2 часов после инфузии (связанные с инфузией реакции, ИСР). Были зарегистрированы серьезные реакции, включая крапивницу, хрипы, тахикардию, снижение насыщения крови кислородом, бронхоспазм, тахипноэ, периорбитальный отек и гипертензия.

Пациенты с поздним началом болезни Помпе

В плацебо-контролируемом исследовании продолжительностью 78 недель, 90 пациентов с поздним началом болезни Помпе, в возрасте от 10 до 70 лет, получали лечение препаратом Майозайм или плацебо рандомизировано в соотношении 2:1 (см раздел «Фармакокинетика»). В целом, количество пациентов, с выявленными нежелательными реакциями и серьезными нежелательными реакциями, было сопоставимо между двумя группами. Наиболее частыми наблюдаемыми нежелательными реакциями, были ИСР. У незначительно большего числа пациентов в группе, получавшей Майозайм, чем в группе с плацебо, были отмечены ИСР (28% против 23%). Большинство из этих реакций были несерьезными, от легкой до умеренной интенсивности и прошли самостоятельно. Нежелательные реакции отмеченные, по меньшей мере у 2 пациентов, приведены ниже. Серьезные нежелательные реакции были зарегистрированы у 4 больных, получавших Майозайм: отек Квинке, дискомфорт в груди, в горле, несердечная боль в груди и суправентрикулярная тахикардия. Реакции у 2 из этих пациентов были IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности.

Список нежелательных реакций

Нежелательные реакции (выявленные по крайней мере у 2 больных) и нежелательные реакции, выявленные на пострегистрационном этапе, при проведении программ расширенного доступа и неконтролируемых клинических исследований, согласно с системно-органным классом и частотой возникновения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000) или неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных). В связи с небольшой численностью пациентов, неблагоприятные реакции, отмеченные у 2 пациентов, классифицируются как частые. В каждой частотной группе нежелательные реакции представлены в порядке убывания серьезности.

Инфантильная форма начала болезни Помпе¹

Нарушения со стороны нервной системы: часто - тремор.

Нарушения со стороны сердца: очень часто – тахикардия; часто - цианоз.

Нарушения со стороны сосудов: очень часто - приливы крови; часто – гипертензия, бледность.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто - тахипноэ, кашель.

Желудочно-кишечные нарушения: очень часто - рвота; часто - рвотные позывы, тошнота.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто – крапивница, сыпь; часто - эритема, сыпь макулопапулезная, сыпь макулезная, сыпь папулезная, зуд.

Общие симптомы и реакция в месте введения: очень часто - лихорадка; часто - раздражительность, озноб.

Лабораторные и инструментальные данные: очень часто - снижение насыщения кислородом; часто - повышение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, повышенная температура тела.

Болезнь Помпе с поздним началом²

Нарушения со стороны иммунной системы: часто - гиперчувствительность.

Нарушения со стороны нервной системы: часто - головокружение, парестезия, головная боль³.

Нарушения со стороны сосудов: часто – приливы крови.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - чувство стеснения в горле.

Желудочно-кишечные нарушения: часто - диарея, рвота, тошнота³.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - крапивница, сыпь папулезная, зуд, гипергидроз.

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани: часто - мышечные спазмы, подергивание мышц, миалгия.

Общие нарушения и реакции в месте введения: часто - пирексия, чувство дискомфорта в груди, периферические отеки, локальные отеки, усталость³, чувство жара.

Лабораторные и инструментальные данные: часто - повышение артериального давления.

Дополнительные нежелательные реакции. Инфантильная форма и болезнь Помпе с поздним началом⁴

Психические нарушения: неизвестно - возбуждение, беспокойство.

Нарушения со стороны нервной системы: неизвестно - тремор, головная боль.

Нарушения со стороны органа зрения: неизвестно - конъюнктивит.

Нарушения со стороны сердца: неизвестно – остановка сердца, брадикардия, тахикардия, цианоз.

Нарушения со стороны сосудов: неизвестно – гипертония, гипотония, спазм сосудов, бледность.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: неизвестно - остановка дыхания, апноэ, дыхательная недостаточность, бронхоспазм, хрипы, одышка, учащенное дыхание, отек глотки, чувство стеснения в горле, стридор, кашель.

Желудочно-кишечные нарушения: неизвестно - боль в животе, рвотные позывы.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: неизвестно - периорбитальный отек, сетчатое ливедо, сыпь, увеличение слезотечения, эритема, гипергидроз.

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани: неизвестно - артралгия.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: неизвестно - нефротический синдром, протеинурия.

Общие нарушения и реакции в месте введения: неизвестно - боль в грудной клетке, отек лица, ощущение жара, пирексия, озноб, чувство дискомфорта в груди, раздражительность, периферическая гипотермия, боль в месте инфузии, реакция в месте инфузии, отек в месте инфузии, уплотнение в месте инфузии, экстравазация в месте инфузии.

Лабораторные и инструментальные данные: неизвестно - снижение насыщения кислородом, повышение частоты сердечных сокращений.

¹ – реакции выявлены у 39 пациентов с инфантильной формой начала болезни Помпе в 2 клинических исследованиях.

² - реакции выявлены у 60 пациентов с болезнью Помпе с поздним началом в плацебо-контролируемом клиническом исследовании.

³ - реакции были выявлены более часто у пациентов с болезнью Помпе с поздним началом в плацебо-группе, чем в группе, получавшей Майозайм.

⁴ - Дополнительные нежелательные реакции, полученные на пострегистрационном этапе применения препарата, программ расширенного доступа и неконтролируемых клинических исследований.

Описание отдельных нежелательных реакций
У небольшого количества пациентов (<1%) в клинических исследованиях и на пострегистрационном этапе применения препарата развился анафилактический шок и/или остановка сердца во время инфузии препаратом Майозайм, которые потребовали проведения реанимационных мер. Реакции обычно происходили вскоре после начала инфузии. У пациентов проявлялись различные симптомы, преимущественно дыхательные, сердечно-сосудистые, отечные и кожные (см раздел «Особые указания»).
Периодические реакции, включающие гриппоподобное состояние или комбинации симптомов, таких как лихорадка, озноб, миалгия, артралгия, боль или усталость, возникающие после инфузии и длящиеся, как правило, в течение нескольких дней, отмечались у некоторых пациентов, получавших алглюкозидазу альфа. Большинство пациентов успешно возобновили лечение алглюкозидазой альфа, используя меньшие дозы препарата и/или с премедикацией противовоспалительными препаратами и/или кортикостероидами, и продолжали лечение под тщательным клиническим наблюдением.
Пациенты с умеренной до тяжелой или рецидивирующей ИСР были протестированы на специфические антитела IgE к алглюкозидазе альфа; некоторые пациенты дали положительный результат в том числе те, у кого развилась анафилактическая реакция.
Нефротический синдром, а также тяжелые кожные реакции, включая язвенные и некротические поражения кожи, возможно, иммуноопосредованные, были выявлены при использовании алглюкозидазы альфа.
Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях
Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза/риск» лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата, включая сообщения о неэффективности лекарственного препарата, выявленные на территории государства, через национальную систему сообщения о нежелательных реакциях.
Республика Беларусь
220037, г. Минск, Товарищеский пер., 2а.
УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» Телефон отдела фармаконадзора: +375 (17) 242 00 29; факс: +375 (17) 242 00 29. Эл. почта: rcpl@rceth.by, rceth@rceth.by
http://www.rceth.by

• опасная для жизни повышенная чувствительность (анафилактические реакции) к действующему веществу или к другим компонентам препарата, в случае неудачи возобновления введения, описанного в разделах «Особые указания» и «Побочное действие».

Беременность

Нет данных об использования алглюкозидазы альфа у беременных женщин. Исследования у животных показали репродуктивную токсичность (см раздел «Данные доклинической безопасности»). Потенциальный риск для человека неизвестен. Майозайм не следует использовать во время беременности, кроме случаев крайней необходимости.

Грудное вскармливание

Алглюкозидаза альфа может выделяться в материнское молоко. Из-за отсутствия доступных данных о действии алглюкозидазы альфа на новорожденных рекомендуется прекратить грудное вскармливание при лечении препаратом Майозайм.

Фертильность

Нет клинических данных о воздействии алглюкозидазы альфа на фертильность. Доклинические данные не выявили каких-либо существенных неблагоприятных влияний на фертильность (см. раздел «Данные доклинической безопасности»).

Прослеживаемость

С целью улучшения прослеживаемости биологических лекарственных препаратов следует четко фиксировать в медицинской документации наименование и номер серии применяемого препарата.

Реакции гиперчувствительности и анафилактические реакции

Серьезные и опасные для жизни анафилактические реакции, включая анафилактический шок, были зарегистрированы у пациентов как с инфантильной формой, так и с поздним началом болезни во время инфузий препаратом Майозайм (см раздел «Побочное действие»). В связи с риском тяжелых, связанных с инфузией препарата реакций, должны быть приняты соответствующие меры безопасности, в том числе оборудование для сердечно-легочной реанимации должно быть легко доступно при введении Майозайм. В случае тяжелой реакции гиперчувствительности или анафилактической реакции следует немедленно прекратить инфузию Майозайм и назначить соответствующее лечение. Необходимо соблюдать актуальные протоколы скорой помощи при анафилактических реакциях.

Связанные с инфузией реакции

Примерно у половины пациентов с инфантильной формой начала заболевания и у 28% пациентов с поздним началом болезни, получавших Майозайм в клинических исследованиях, были выявлены связанные с инфузией реакции. ИСР определяются как любые нежелательные явления, возникающие во время инфузии или в течение нескольких часов после инфузии. Некоторые реакции были тяжелыми (см. раздел «Побочное действие»). Тенденция к более частым симптомам ИСР наблюдается у детей с инфантильной формой болезни Помпе, получавших более высокую дозу (40 мг/кг). Пациенты с инфантильной формой начала болезни, у которых определяются высокие титры антител IgG, находятся в группе риска развития более частых ИСР. Пациенты в острой фазе инфекционных заболеваний (например, пневмония или сепсис) на момент инфузии препаратом Майозайм имеют более высокий риск развития ИСР. Особое внимание должно быть уделено клиническому состоянию пациента до введения препарата Майозайм. Пациенты должны тщательно мониторироваться, и обо всех случаях ИСР, отсроченных реакциях и возможных иммунологических реакциях следует сообщать через национальную систему сообщения о нежелательных реакциях.

При повторном введении Майозайм пациентам, у которых возникли ИСР (в частности анафилактические реакции) следует соблюдать особые меры предосторожности (см разделы «Противопоказания» и «Побочное действие»). Умеренные и преходящие реакции могут не требовать медикаментозного лечения или прекращения инфузии. Снижение скорости инфузии, временное прерывание инфузии, или предварительная премедикация, как правило, с пероральным приемом антигистаминных и/или жаропонижающих препаратов и/или кортикостероидов, эффективны при большинстве реакций. ИСР может произойти в любое время инфузии препарата Майозайм или в течение 2 часов после неё. Вероятность выше при высокой скорости инфузии.

У пациентов с долгим сроком болезни Помпе, возможно наличие нарушений сердечной и дыхательной функции, которые предрасполагают их к более высокому риску тяжелых осложнений после инфузии. Таким образом, эти пациенты должны мониторироваться более тщательно во время терапии препаратом Майозайм.

Иммуногенность

В клинических исследованиях у большинства пациентов в течение 3 месяцев лечения были выявлены антитела IgG к алглюкозидазе альфа. Таким образом, сероконверсия ожидаема у большинства пациентов, получающих Майозайм. Тенденция к образованию более высоких титров антител IgG наблюдалась у пациентов с инфантильной формой начала болезни, получавших лечение более высокими дозами препарата Майозайм (40 мг/кг). Корреляции между началом ИСР и временем образования Ig G антител не наблюдалось. Ограниченное число IgG-положительных пациентов дали положительный результат на ингибирующее действие в тестах in vitro. В связи с редкостью состояния и ограниченным опытом к настоящему времени, влияние образования антител IgG на безопасность и эффективность лечения в настоящее время полностью не установлены. Вероятность неблагоприятного исхода и развития высоких и устойчивых титров антител IgG проявляется больше среди CRIM-негативных пациентов (отрицательный перекрестный реактивный иммунологический материал - пациенты, у которых нет эндогенного белка кислой алглюкозидазы альфа, выявляемого методом Вестерн-блоттинга), чем среди CRIM-положительных пациентов, у которых эндогенный белок кислой алглюкозидазы альфа определяется методом Вестерн-блоттинга и/или предсказан на основе генотипа. Тем не менее, высокие и устойчивые титры антител IgG также встречаются у некоторых CRIM-положительных пациентов. Причина плохого клинического исхода и развивающихся высоких и устойчивых титров антител IgG считается многофакторной. Титры антител IgG следует регулярно мониторировать.

У пациентов, у которых наблюдались реакции гиперчувствительности, можно также определять антитела IgE к алглюкозидазе альфа и другие медиаторы анафилаксии. Пациенты с антителами IgE к алглюкозидазе альфа находятся в группе риска возникновения ИСР при повторном введении препарата Майозайм (см. раздел «Побочное действие»). Таким образом, эти пациенты должны мониторироваться более тщательно в ходе лечения препаратом Майозайм. Некоторые IgE положительные пациенты успешно повторно прошли курс лечения препаратом Майозайм при использовании более медленной скорости инфузии при более низких начальных дозах и продолжили получение препарата Майозайм под тщательным клиническим наблюдением.

Иммунно-опосредованные реакции

Были зарегистрированы тяжелые кожные реакции, в том числе язвенные и некротические поражения кожи, которые возможно были иммуно-опосредованы при применении алглюкозидазы альфа (см. раздел «Побочное действие»). Наблюдался нефротический синдром у нескольких пациентов с болезнью Помпе, получавших алглюкозидазу альфа и имевших высокий титр антител IgG (≥ 102400) (см. раздел «Побочное действие»). Почечная биопсия у этих пациентов показала отложения иммунных комплексов. Состояние пациентов улучшилось после прерывания лечения. Поэтому рекомендуется периодически выполнять анализ мочи у пациентов с высоким титром антител IgG.

При лечении алглюкозидазой альфа пациенты должны мониторироваться по поводу выявления признаков и симптомов системных иммунно-опосредованных реакций, затрагивающих кожу и другие органы. Если иммунно-опосредованные реакции происходят, следует рассматривать возможность прекращения введения алглюкозидазы альфа и начала необходимого лечения. Необходимо оценить риски и преимущества повторного введения алглюкозидазы альфа после возникновения иммуно-опосредованных реакций. Некоторые пациенты успешно возобновили лечение и продолжали получать алглюкозидазу альфа под пристальным клиническим наблюдением.

Иммуномодуляция

Данные об иммуногенности, полученные в ходе клинических исследований и взятые из опубликованной литературы, у CRIM-отрицательных пациентов с инфантильной формой начала болезни Помпе, позволяют предположить, что назначение режима индукции иммунной толерантности (ИИТ) у пациентов, ранее не получавших алглюкозидазу альфа (профилактическая ИИТ), может быть эффективным для предотвращения или снижения вероятности развития высокого устойчивого титра антител (ВУТА) к алглюкозидазе альфа. Данные, полученные у небольшого числа пациентов с ВУТА, с ингибирующим действием или без него, показали ограниченный эффект лечения ИИТ. Лучший ответ на лечение наблюдался у более молодых пациентов с менее запущенным заболеванием, которые получали профилактическую ИИТ до развития ВУТА, что позволяет предположить, что раннее начало ИИТ может привести к улучшению клинических исходов. Режимы ИИТ могут быть адаптированы к индивидуальным потребностям пациентов (см. раздел «Фармакологическое действие»).

Пациенты с болезнью Помпе подвергаются повышенному риску развития респираторных инфекций в связи с прогрессирующим влиянием болезни на дыхательные мышцы. Пациенты с болезнью Помпе, получавшие иммуносупрессивные препараты, могут подвергаться дальнейшему повышенному риску развития тяжелых инфекций, поэтому рекомендуется проявлять особую настороженность. У некоторых из этих пациентов наблюдались смертельные и опасные для жизни респираторные инфекции.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами

Исследований о воздействии препарата Майозайм на способность управления автомобилем и работы с механизмами не проводилось. Головокружение отмечалось в качестве реакции на инфузию, что может повлиять на способность управлять и использовать автомобиль в день инфузии.

Препарат хранить в холодильнике при температуре от 2 до 8°С.

Срок хранения

Закрытый флакон: 3 года.

Максимальный срок хранения восстановленного раствора составляет 24 часа при условии соблюдения диапазона температур хранения 2–8 °C и защиты от света и микробиологической контаминации.

Восстановленный раствор после разведения должен храниться при температуре 2-8 °C в холодильнике.

SWIXXBIOPHARMA JSC, представительство, (Республика Беларусь)

СВИКС БИОФАРМА ООО

РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ

220004 Минск, ул. Димитрова 5, офис 5/40

тел./факс: (+37517) 329-0770

belarus.info@swixxbiopharma.com