НОЛИПРЕЛ® А БИ-ФОРТЕ
(Les Laboratoires SERVIER, Франция)
НОЛИПРЕЛ® БИ-ФОРТЕ
(Les Laboratoires SERVIER, Франция)
НОЛИПРЕЛ® ФОРТЕ А
(Les Laboratoires SERVIER, Франция)
таб., покр. пленочной оболочкой, 2.5 мг+0.625 мг: 14 или 30 шт.Таблетки, покрытые пленочной оболочкой , белого цвета, продолговатые, с выдавленной линией на обеих сторонах, риска не предполагает деления таблетки.
| 1 таб. | |
| периндоприла аргинин | 2.5 мг |
| что соответствует содержанию периндоприла 1.6975 мг | |
| индапамид | 625 мкг |
Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат - 74.455 мг, магния стеарат (Е470B), мальтодекстрин, кремния диоксид коллоидный безводный (E551), натрия крахмала гликолат (тип А).
Состав пленочной оболочки: глицерин (E422), гипромеллоза (E464), макрогол 6000, магния стеарат (E470B), титана диоксид (E171).
14 шт. - флаконы из полипропилена (1) с дозатором из полиэтилена низкой плотности и крышкой из полиэтилена низкой плотности - пачки картонные.
30 шт. - флаконы из полипропилена (1) с дозатором из полиэтилена низкой плотности и крышкой из полиэтилена низкой плотности - пачки картонные.
Комбинированный препарат, содержащий периндоприл (ингибитор АПФ) и индапамид (тиазидоподобный диуретик). Фармакологическое действие препарата Нолипрел® А обусловлено сочетанием свойств каждого из компонентов. Комбинированное применение периндоприла и индапамида обеспечивает синергизм антигипертензивного эффекта, по сравнению с каждым из компонентов в отдельности.
Препарат оказывает выраженное дозозависимое антигипертензивное действие как на систолическое, так и на диастолическое АД в положении лежа и стоя. Действие препарата продолжается 24 ч. Стойкий клинический эффект наступает менее чем через 1 мес от начала терапии и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома отмены.
Периндоприл
Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II. АПФ или киназа, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида. В результате периндоприл снижает секрецию альдостерона, по принципу отрицательной обратной связи увеличивает активность ренина в плазме крови, при длительном применении уменьшает ОПСС, что обусловлено, в основном, действием на сосуды в мышцах и почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой солей и воды или развитием рефлекторной тахикардии при длительном применении.
Периндоприл оказывает антигипертензивное действие у больных как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови.
Действие периндоприла обусловлено активностью его метаболита периндоприлата. Другие метаболиты неактивны.
Периндоприл облегчает работу сердца за счет сосудорасширяющего действия на вены, обусловленного, вероятно, изменениями метаболизма простагландинов (уменьшение преднагрузки) и за счет уменьшения ОПСС (уменьшение постнагрузки).
Исследования, проведенные с участием пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, показали:
- снижение давления наполнения в правом и левом желудочке,
- снижение общего периферического сосудистого сопротивления,
- увеличение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса,
- увеличение регионарного кровотока в мышцах.
Кроме того, улучшались показатели нагрузочных проб.
Индапамид
Индапамид - производное сульфаниламида с индольным кольцом, по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению экскреции с мочой ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез; этим обусловлен гипотензивный эффект индапамида.
Фармакодинамическое действие
Независимо от возраста пациентов с гипертензией, Нолипрел® А приводит к дозозависимому снижению диастолического и систолического артериального давления как в положении лежа, так и стоя. Антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 ч. Снижение артериального давления достигается менее чем за месяц и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не вызывает рикошета гипертензии. В ходе клинических испытаний комбинированное назначение периндоприла и индапамида приводило к синергическому гипотензивному эффекту по сравнению с действием каждого из этих компонентов при раздельном приеме.
Влияние препарата Нолипрел® А, содержащего низкую дозу индапамида и периндоприла аргинина, на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии не изучалось.
В ходе PICXEL - многоцентрового рандомизированного двойного слепого клинического исследования с активным контролем - с помощью эхокардиографии оценивали влияние комбинации периндоприла/индапамида на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) в сравнении с монотерапией эналаприлом.
В исследовании PICXEL пациенты с гипертензией и ГЛЖ (с индексом массы левого желудочка (ИМЛЖ) > 120 г/м2 у мужчин и > 100 г/м2 у женщин) были рандомизированы в группу, получавшую 2 мг периндоприла трет-бутиламина (эквивалентно 2.5 мг периндоприла аргинина) и 0.625 мг индапамида, или в группу, получавшую 10 мг эналаприла, один раз в день на протяжении одного года лечения. Дозу корректировали в соответствии с данными контроля артериального давления до 8 мг периндоприла трет-бутиламина (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) и 2.5 мг индапамида или 40 мг эналаприла один раз в день. Только 34% участников исследования остались на исходной дозе 2 мг периндоприла трет-бутиламина (эквивалентно 2.5 мг периндоприла аргинина)/0.625 мг индапамида (с сравнении с 20%, оставшимися на дозе эналаприла 10 мг).
В конце лечения во всей популяции рандомизированных пациентов ИМЛЖ снизился значимо больше в группе периндоприла/индапамида (-10.1 г/м2), чем в группе эналаприла (-1.1 г/м2). Разница между группами по изменению ИМЛЖ составляла -8.3 (95% ДИ (-11.5-5.0), р <0.0001).
Наибольшее влияние на ИМЛЖ оказали более высокие дозы периндоприла/индапамида, превышающие дозы, разрешенные для препаратов Нолипрел® А и Нолипрел® А форте.
В отношении артериального давления по оценке среднее значение различий между группами в рандомизированной популяции составляло -5.8 мм рт. ст. (95% ДИ (-7.9 -3.7), р <0.0001) для систолического артериального давления и -2.3 мм рт. ст. (95% ДИ (-3.6-0.9), р = 0.0004) для диастолического артериального давления соответственно, в пользу группы периндоприла/индапамида.
Периндоприл
Периндоприл эффективен при гипертензии любой степени: легкой, средней и тяжелой. Снижение систолического и диастолического артериального давления отмечается в положениях лежа и стоя. Антигипертензивное действие достигает максимума через 4-6 часов после однократного приема и сохраняется в течение 24 часов.
Отмечается высокая степень остаточной блокады ангиотензинпревращающего фермента через 24 часа, которая составляет примерно 80%.
У пациентов, ответивших на лечение, нормализация артериального давления достигается через месяц и не сопровождается тахифилаксией.
Прекращение лечения не вызывает рикошета гипертензии.
Периндоприл характеризуется сосудорасширяющим действием и восстанавливает эластичность основных артерий, гистоморфометрическую структуру резистивных артерий и приводит к снижению гипертрофии левого желудочка.
При необходимости присоединение тиазидных диуретиков приводит к аддитивному синергическому эффекту.
Комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с тиазидным диуретиком снижает риск гипокалиемии, возникающий при приеме только одного диуретика.
Индапамид
Индапамид в монотерапии оказывает гипотензивное действие, которое сохраняется в течение 24 ч. Этот эффект проявляется при дозах, при которых диуретическое действие индапамида минимально. Его антигипертензивное действие пропорционально способности улучшать эластичность артерий, снижать ОПСС и сопротивление артериол.
Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики при определенной дозе достигают плато терапевтического эффекта, тогда как побочные эффекты продолжают увеличиваться. Если лечение неэффективно, дозу не следует повышать.
Кроме того, было показано, что при краткосрочном, среднесрочном и длительном лечении пациентов, страдающих гипертензией, индапамид:
- не влияет на метаболизм липидов: триглицериды; холестерин ЛНПН и холестерин ЛПВП;
- не влияет на углеводный обмен, даже у пациентов с диабетоми гипертензией.
Данные клинических исследованиё по двойной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Два крупных рандомизированных контролируемых исследования (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, Международное исследование по сравнению эффективности телмисартана в монотерапии и в комбинации с рамиприлом) и VA NEPHRON-D (Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes, Исследование диабетической нефропатии, проводимое Министерством по делам ветеранов) были посвящены изучению комбинированного применения ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II.
Исследование ONTARGET проводилось среди пациентов, имевших в анамнезе сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания или сахарный диабет 2 типа с признаками поражения органов-мишеней. Исследование VA NEPHRON-D проводилось у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией.
Данные этих исследований показали отсутствие значимого благоприятного эффекта в отношении почечных и/или сердечно-сосудистых исходов и смертности и в то же время наличие повышенного риска развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или гипотензии по сравнению с монотерапией.
Учитывая сходные фармакодинамические свойства, полученные результаты также распространяются на другие ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Следовательно, пациентам с диабетической нефропатией не следует назначать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II одновременно.
Исследование ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints, Исследование преимуществ алискирена в снижении риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа) было посвящено изучению преимуществ добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек и/или сердечно-сосудистым заболеванием. Исследование было прекращено досрочно по причине повышенного риска развития нежелательных исходов. Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульт количественно чаще встречались в группе алискирена по сравнению с группой плацебо. Нежелательные явления и серьезные нежелательные явления, представляющие особый интерес (гиперкалиемия, гипотензия и нарушение функции почек), также чаще были зарегистрированы в группе алискирена, чем в группе плацебо.
Дети и подростки
Нет данных по применению препарата Нолипрел® А у детей.
Фармакокинетические параметры периндоприла и индапамида при комбинации не меняются по сравнению с их раздельным применением.
Периндоприл
Всасывание и метаболизм
После приема внутрь периндоприл быстро абсорбируется. Cmax периндоприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Т1/2 периндоприла из плазмы составляет 1 ч. Периндоприл является пролекарством. 27% от принятой дозы периндоприла поступает в системный кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме того, в организме образуется еще 5 неактивных метаболитов. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 ч после приема периндоприла внутрь.
При приеме во время еды уменьшается превращение периндоприла в периндоприлат, а следовательно и его биодоступность, поэтому периндоприл аргинин рекомендуется принимать натощак. Было показано, что корреляция между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови является линейной.
Распределение
Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20% (в основном с АПФ) и зависит от его концентрации в плазме крови.
Vd несвязанного периндоприлата составляет около 0.2 л/кг. Css достигается в среднем через 4 сут.
Выведение
Периндоприлат выводится из организма с мочой. Конечный Т1/2 несвязанного периндоприлата составляет 17 ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Выведение периндоприлата замедляется у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с почечной недостаточностью и с сердечной недостаточностью.
Клиренс периндоприлата при диализе составляет 70 мл/мин.
Фармакокинетика периндоприла изменяется у больных с циррозом печени: печеночный клиренс периндоприла уменьшается в 2 раза. Однако концентрация образовавшегося периндоприлата не изменяется, поэтому коррекция дозы препарата не требуется.
Индапамид
Всасывание
Индапамид быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 1 ч после перорального приема.
Распределение
Связывание с белками плазмы крови - 79%.
Повторный прием препарата не приводит к его кумуляции в организме.
Выведение
T1/2 составляет 14-24 ч (в среднем 18 ч). Выводится в основном с мочой (70% от введенной дозы) и с калом (22%) в форме неактивных метаболитов.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Фармакокинетика индапамида не изменяется у больных с почечной недостаточностью.
Результаты доклинических исследований по безопасности
Токсичность комбинации периндоприл/индапамид чуть выше, чем токсичность каждого компонента. Почечной токсичности у крыс не выявлено. Однако данная комбинация вызывает токсичность со стороны ЖКТ у собак, у крыс увеличивается токсическое воздействие на материнский организм (по сравнению с периндоприлом). Тем не менее, эти нежелательные эффекты проявлялись при дозах с очень высокой, по сравнению с применяемыми терапевтическими дозами, границей безопасности.
Доклинические исследования, проводившиеся отдельно с периндоприлом и индапамидом, не выявили генотоксического или канцерогенного потенциала. В исследованиях репродуктивной токсичности эмбриотоксичность и тератогенность не выявлена, фертильность не нарушалась.
Препарат следует принимать внутрь, утром, предпочтительно перед едой.
Взрослым, включая пациентов пожилого возраста, препарат назначают по 1 таб. 1 раз/сут предпочтительно утром. Если через 1 мес лечения АД не достигает целевых цифр можно увеличить дозу Нолипрела А до 2 таб./сут.
При тяжелой почечной недостаточности (КК ≤ 30мл/мин) препарат противопоказан.
При почечной недостаточности средней степени тяжести (КК 30-60 мл/мин) максимальная доза Нолипрела А составляет 1 таб./сут. При КК ≥ 60 мл/мин коррекция дозы препарата не требуется. В период лечения следует проводить частый контроль содержания сывороточного креатинина и калия.
При умеренном нарушении функции печени коррекция дозы препарата не требуется. При тяжелом нарушении функции печени применение препарата противопоказано.
Нолипрел® А не следует назначать детям до 18 лет, так как отсутствуют данные по его безопасности и эффективности у детей и подростков.
Периндоприл подавляет активность РААС и имеет тенденцию уменьшать выведение ионов калия, вызванное индапамидом. У 2% пациентов на фоне применения препарата Нолипрел® А наблюдалась гипокалиемия (уровень калия <3.4 ммоль/л).
Наиболее частые нежелательные реакции
- на периндоприл: головокружение, головная боль, парестезия, искажение вкусового восприятия, нарушения зрения, вертиго, звон в ушах, гипотензия, кашель, одышка, боль в животе, запор, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, зуд, сыпь, мышечные спазмы и астения.
- на индапамид: реакции повышенной чувствительности, в основном дерматологического характера, у пациентов с предрасположенностью к аллергическим и астматическим реакциям и макулопапулезная сыпь.
Определение частоты побочных реакций: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥ 1/10 000, <1/1000); очень редко (< 1/10 000); неизвестно (невозможно провести оценку по имеющимся данным).
Системы организма классифицированы по MedDRA.
Периндоприл
Инфекции и инвазии: очень редко - ринит.
Со стороны системы кроветворения: очень редко - агранулоцитоз, панцитопения , лейкопения, нейтропения (см. раздел «Особые указания») гемолитическая анемия, тромбоцитопения (см. раздел «Особые указания»); нечасто* - эозинофилия.
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто* - гипогликемия (см. разделы «Особые указания» и «Лекарственное взаимодействие»), гиперкалиемия, обратимая при прекращении лечения (см. раздел «Особые указания»), гипонатриемия (см. раздел «Особые указания»)
Со стороны психики: нечасто - перепады настроения, нарушения сна; очень редко - спутанность сознания.
Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль, парестезия, дисгевзия; нечасто* - сонливость, обморок; очень редко - инсульт, возможно вызванный чрезмерной гипотензией у пациентов группы высокого риска (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны органа зрения: часто - зрительные нарушения.
Со стороны органа слуха: часто - вертиго, звон в ушах.
Со стороны сердца: нечасто - сердцебиение, тахикардия; очень редко - стенокардия (см. раздел «Особые указания»), аритмия, включая брадикардию, желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, возможно на фоне чрезмерной гипотензии у пациентов группы высокого риска (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны сосудов: часто - гипотензия (и эффекты, связанные с гипотензией) (см. раздел «Особые указания»); нечасто* - васкулит; частота неизвестна - синдром Рейно.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - кашель (см. раздел «Особые указания»), одышка; нечасто - бронхоспазм; очень редко - эозинофильная пневмония.
Со стороны стороны желудочно-кишечного тракта: часто - боль в животе, запор, диарея, диспепсия, тошнота, рвота; очень редко - панкреатит; нечасто - сухость во рту.
Со стороны стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - гепатит (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - сыпь, зуд; нечасто - крапивница (см. раздел «Особые указания»), ангионевротический отек (см. раздел «Особые указания»), гипергидроз, пурпура; нечасто* - реакции светочувствительности, пемфигоид; редко * - обострение псориаза; очень редко - эритема мультиформная.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто - мышечные судороги; нечасто* - артралгия, миалгия.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - почечная недостаточность; очень редко - острая почечная недостаточность.
Со стороны половых органов органов и молочной железы: нечасто - эректильная дисфункция.
Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто - астения; нечасто* - боль в груди, недомогание, периферический отек, гипертермия.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто* - повышение содержания мочевины и концентрации креатинина в плазме крови; редко - повышение концентрации билирубина, повышение активности печеночных ферментов; очень редко - снижение уровня гемоглобина и гематокрита (см. раздел «Особые указания»).
Травмы, отравления и осложнения процедуры: нечасто* - падения.
Индапамид
Со стороны системы кроветворения: очень редко - агранулоцитоз (см. раздел «Особые указания»), апластическая анемия, лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны иммунной системы: часто - реакции повышенной чувствительности (в основном дерматологического характера, у пациентов с предрасположенностью к аллергическим и астматическим реакциям).
Со стороны обмена веществ и питания: очень редко - гиперкальциемия; частота неизвестна - гипонатриемия (см. раздел «Особые указания»), снижение содержания калия с гипокалиемией, особенно значительное у групп с высоким риском (см. раздел (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны нервной системы: редко - головная боль, парестезия; чатота неизвестна - обморок, возможность развития печеночной энцефалопатии в случае печеночной недостаточности (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания»).
Со стороны органа зрения: частота неизвестна - зрительные нарушения, миопия (см. раздел «Особые указания»), нечеткость зрения, хориоидальный выпот, вторичная закрытоугольная глаукома.
Со стороны органа слуха: редко - вертиго.
Со стороны сердца: очень редко - аритмия, включая брадикардию, желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, возможно на фоне чрезмерной гипотензии у пациентов группы высокого риска (см. раздел «Особые указания»); частота неизвестна - желудочковая тахикардия типа «пируэт» (потенциально летальная) (см. разделы «Особые указания» и «Лекарственное взаимодействие»).
Со стороны сосудов: очень редко - гипотензия (и эффекты, связанные с гипотензией) (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны стороны желудочно-кишечного тракта: редко - запор, тошнота, сухость во рту; нечасто - рвота; очень редко - панкреатит.
Со стороны стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - нарушение функции печени; частота неизвестна - гепатит (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - макулопапуллезная сыпь; очень редко - крапивница (см. раздел «Особые указания»), ангионевротический отек (см. раздел «Особые указания»), токсический эпидермальный некролиз; нечасто - пурпура; частота неизвестна - реакции светочувствительности.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: частота неизвестна - возможное ухудшение течения имеющейся острой диссеминированной волчанки, миалгия, мышечная слабость, рабдомиолиз.
Со стороны мочевыделительной системы: очень редко - острая почечная недостаточность.
Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: редко - усталость.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований: частота неизвестна - повышение активности печеночных ферментов, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы крови, удлинение интервала QT на ЭКГ (см. раздел «Особые указания» и «Лекарственное взаимодействие»).
* Для нежелательных явлений, зарегистрированных в спонтанных сообщениях, частота рассчитана по данным клинических испытаний.
При применении других ингибиторов АПФ отмечались случаи синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ). СНС АДГ считается очень редким, но возможным осложнением терапии ингибиторами АПФ, включая периндоприл.
Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях
Важно сообщать о подозрениях на нежелательные реакции после регистрации лекарственного средства. Это позволяет постоянно отслеживать соотношение пользы и риска лекарственного средства.
.
Периндоприл
Индапамид
Нолипрел® А
Беременность
Применение препарата Нолипрел® А в I триместре беременности не рекомендуется, во II и III триместрах беременности - противопоказано.
Периндоприл
Применение ингибиторов АПФ в I триместре беременности не рекомендуется, во II и III триместрах беременности - противопоказано.
Эпидемиологические данные в отношении риска тератогенности при приеме ингибиторов АПФ в I триместре беременности не позволяют сделать определенных выводов, тем не менее, некоторой доли риска исключить нельзя. Если продолжение терапии ингибиторами АПФ не считается абсолютно необходимым, то пациентки, планирующие беременность, должны перейти на альтернативный антигипертензивный препарат, безопасный профиль которого при беременности был установлен. Если беременность подтвердилась, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, при необходимости, перейти на альтернативный вид лечения.
Известно, что прием ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности у человека оказывает токсическое действие на плод (пониженная функция почек, маловодие, задержка оссификации черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). В случае приема ингибиторов АПФ, начиная со II триместра беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование функции почек и черепа.
Если мать при беременности принимала ингибиторы АПФ, то младенец должен находиться под пристальным наблюдением на предмет развития артериальной гипотензии.
Индапамид
Данные по применению индапамида у беременных женщин отсутствуют или ограничены (менее 300 исходов беременности). Продолжительный прием тиазидных диуретиков в третьем триместре беременности может привести к сокращению объема материнской плазмы, а также к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, что может стать причиной фето-плацентарной ишемии и задержки роста плода.
Исследования у животных не выявили прямого или косвенного вредного влияния в отношении репродуктивной токсичности (см. раздел «Данные доклинической безопасности»). В качестве меры предосторожности рекомендуется избегать применения индапамида во время беременности.
Грудное вскармливание
Нолипрел® А не рекомендуется принимать в период грудного вскармливания.
Периндоприл
Ввиду отсутствия информации о применении периндоприла в период лактации назначение препарата пациентам данной категории не рекомендовано; предпочтительными являются альтернативные виды лечения с установленным профилем безопасности применения во время кормления грудью, особенно новорожденных или недоношенных младенцев.
Индапамид
Данных о проникновении индапамида и его метаболитов в женское молоко недостаточно. Возможно возникновение повышенной чувствительности к производным сульфонамида и гипокалиемии. Нельзя исключить риск для новорожденных и младенцев. Индапамид тесно связан с тиазидными диуретиками, которые при грудном вскармливании ассоциировались со снижением или даже подавлением секреции молока. Индапамид противопоказан во время грудного вскармливания.
Фертильность
Общее для периндоприла и индапамида
Исследования репродуктивной токсичности показали отсутствие влияния на фертильность у самок и самцов крыс см. раздел «Данные доклинической безопасности»). Не предполагается воздейтсиве на фертильность у человека.
При умеренном нарушении функции печени коррекция дозы препарата не требуется. При тяжелом нарушении функции печени применение препарата противопоказано.
При почечной недостаточности тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) применение препарата противопоказано. При почечной недостаточности средней степени тяжести (КК 30-60 мл/мин) максимальная доза Нолипрела А - 1 таб./сут. При КК ≥ 60 мл/мин коррекция дозы препарата не требуется. В период лечения следует проводить частый контроль содержания сывороточного креатинина и калия.
Общие для периндоприла и индапамида
Применение препарата Нолипрел А®, содержащего низкую дозу индапамида и периндоприла аргинина не сопровождается значительным снижением частоты нежелательных лекарственных реакций по сравнению с самыми низкими утвержденными дозами отдельных монокомпонентов, за исключением гипокалиемии (см. раздел «Побочное действие»). Невозможно исключить увеличение частоты идиосинкразических реакций, если пациент одновременно подвергается воздействию двух новых для него гипотензивных средств. Тщательное наблюдение за пациентом позволяет свести этот риск к минимуму. пациента.
Сочетание препаратов лития и комбинации периндоприла и индапамида обычно не рекомендуется (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Периндоприл
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Доказано, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена увеличивает риск гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Лекарственное взаимодействие» и «Фармакологическое действие»).
Если терапия с двойной блокадой считается абсолютно необходимой, она должна проводиться только при тщательном наблюдении и при частом мониторинге функции почек, электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны использоваться одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.
Калийсберегающие диуретики, препараты калия и калийсодержащие заменители соли
Обычно не рекомендуется сочетать периндоприл с приемом калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих заменителей соли.
Нейтропения, агранулоцитоз
На фоне приема ингибиторов АПФ отмечались нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией печени и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения развивается редко. С особой осторожностью следуют применять периндоприл у пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, особенно у пациентов с уже имеющимся нарушением функции печени. У некоторых из таких пациентов возникали тяжелые инфекции, в отдельных случаях устойчивые к интенсивной терапии антибиотиками. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (например, боли в горле, жар).
Вазоренальная гипертензия
У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом почечной артерии одной функционирующей почки, принимающих ингибиторы АПФ, риск гипотонии и почечной недостаточности повышается (см. раздел «Противопоказания»). Лечение диуретиками может быть одним из способствующих факторов. Снижении функции почек может проявляться в виде незначительных изменений количества креатинина в сыворотке крови, в том числе и у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек
На фоне приема ингибиторов АПФ, в т.ч. и периндоприла, в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовых связок и/или гортани. Эти реакции могут возникать в любой момент во время терапии. В таких случаях прием препарата следует немедленно прекратить и проводить необходимый мониторинг вплоть до полного исчезновения симптомов. Если отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно проходят самостоятельно, хотя для лечения симптомов можно применять антигистаминные средства.
Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых связок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. При появлении таких симптомов следует немедленно ввести раствор эпинефрина 1:1000 (0.3-0.5 мл) п/к и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.
У пациентов негроидной расы при применении ингибиторов АПФ ангионевротический отек отмечался чаще, чем у пациентов других рас.
У пациентов, перенесших ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть повышен риск его развития при приеме препаратов этой группы.
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе (с тошнотой и рвотой или без них), в некоторых случаях, без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне С1-эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной области, ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения приема ингибиторов АПФ. Поэтому у пациентов с болями в животе, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.
Одновременное применение периндоприла с комбинацией сакубитрил/валсартан противопоказано из-за повышенного риска ангионевротического отека. Прием комбинации сакубитрил/валсартан следует начинать только через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. Если лечение комбинацией сакубитрил/валсартан закончено, то прием периндоприла следует начинать только через 36 часов после приема последней дозы комбинации сакубитрил/валсартан (см. разделы «Противопоказания» и «Лекарственное взаимодействие»).
Сопутствующее применение ингибиторов mTOR
Одновременное применение ингибиторов АПФ и ингибиторов нейтральной эндопептидазы NEP (например, рацекадотрил), ингибиторов mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптинов (например, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) может повысить риск ангионевротического отека (отек дыхательных путей или языка, с или без нарушения дыхательной функции) (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»). В этой связи необходимо тщательно взвесить соотношение пользы и риска перед назначением рацекодотрила, ингибиторов mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптинов (например, линаглиптил, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) пациентам, принимающим ингибиторы АПФ.
Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации
Имеются отдельные сообщения о развитии стойких, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии гименоптерическим ядом (в т.ч. пчелиным, осиным). Ингибиторы АПФ следует с особой осторожностью назначать пациентам, склонным к аллергическим реакциям и проходящим курс десенсибилизации, следует избегать их назначения пациентам, проходящим иммунотерапию аллергенами из яда насекомых. Тем не менее, если пациенту требуется и лечение ингибиторами АПФ, и десенсибилизация, то предотвратить наступление таких реакций можно путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ как минимум за сутки до начала курса десенсибилизирующей терапии.
Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП
В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием декстрана сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекратить терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
У некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопоточных мембран (например, AN69®) и одновременно получающих один из ингибиторов АПФ, были отмечены случаи развития анафилактоидных реакций. Для таких пациентов следует рассмотреть возможность использования мембран другого типа или назначения антигипертензивного препарата другого класса.
Первичный альдостеронизм
Антигипертензивная терапия путем ингибирования ренин-ангиотензиновой системы обычно оказывается неэффективной для пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, поэтому её использование не рекомендуется для этих пациентов.
Беременность
Терапию ингибиторами АПФ не следует инициировать во время беременности. Если продолжение терапии ингибитором АПФ не является абсолютно необходимым, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на альтернативные антигипертензивные методы лечения, которые имеют установленный профиль безопасности для использования во время беременности. При наступлении беременности лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить, и, при необходимости, следует начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Беременность и лактация»).
Гиперкалиемия
У некоторых пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ, в том числе периндоприлом, отмечались случаи повышенного содержания калия в сыворотке крови. К факторам риска развития гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (> 70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные явления, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, сопутствующий прием калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калиевых добавок или калийсодержащих заменителей соли, а также прием других лекарственных препаратов, вызывающих повышение калия в сыворотке (например, гепарина). Прием калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих заменителей соли, особенно пациентами с нарушенной функцией почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную аритмию, иногда с летальным исходом. Если сопутствующее назначение периндоприла или вышеуказанных препаратов считается необходимым, то их прием должен проводиться с осторожностью и при регулярном мониторинге содержания калия в сыворотке крови.
Индапамид
У пациентов с нарушением функции печени прием тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию, которая, прогрессируя, может привести к печеночной коме. В этом случае прием диуретика следует немедленно прекратить.
Фоточувствительность
На фоне применения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков были отмечены случаи фоточувствительности. Если при лечении отмечена фоточувствительность, то прием препарата рекомендуется прекратить. Если повторное назначение диуретика признано необходимым, рекомендуется защищать кожу от солнца и искусственного УФ-излучения.
Меры предосторожности
Общие для периндоприла и индапамида
Нарушение функции почек
Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Лечение также следует прекратить, если у пациента с артериальной гипертензией без предшествующего выраженного нарушения функции почек в ходе исследования крови выявлена функциональная почечная недостаточность. Терапия может быть возобновлена либо в более низкой дозировке, либо только одним из компонентов.
Обычное медицинское обследование таких пациентов должно включать частый контроль уровней калия и креатинина по схеме: первый раз - после двух недель лечения, затем - каждые два месяца в период терапевтической стабильности. Почечная недостаточность отмечалась в основном у пациентов с острой сердечной недостаточностью или скрытой почечной недостаточностью, включая стеноз почечной артерии.
Прием данного препарата обычно не рекомендуется пациентам с билатеральным стенозом почечной артерии или пациентам со стенозом артерии единственной почки.
Водный и электролитный баланс
При пониженном содержании натрия, особенно у пациентов со стенозом почечной артерии, существует риск внезапного падения артериального давления. Поэтому следует проводить систематический анализ для выявления клинических признаков дефицита в организме воды и электролитов, например, после диареи или рвоты. У таких пациентов необходимо проводить регулярный контроль содержания электролитов в плазме.
В случае выраженной гипотензии может понадобиться внутривенное введение изотонического раствора. Преходящая гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После восстановления удовлетворительного объема крови и артериального давления лечение может быть возобновлено либо с более низкой дозировкой лекарственного средства или лишь одним его компонентом.
Уровень калия. Комбинация периндоприла и индапамида не предотвращает развитие гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или с почечной недостаточностью. Как и при приеме других гипотензивных средств, содержащих диуретик, следует проводить регулярный мониторинг содержания калия в плазме.
Периндоприл
Кашель
Прием ингибиторов АПФ может вызвать появление сухого кашля, который носит персистирующий характер и исчезает после отмены препарата. Этот симптом может иметь ятрогенную этиологию. Если назначение ингибитора АПФ необходимо лечение можно продолжить.
Дети и подростки
Безопасность и эффективность периндоприла у детей и подростков не установлена.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случае сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов)
При значительной потере воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретическими препаратами), особенно у пациентов с изначально низким АД, при стенозе почечной артерии, застойной сердечной недостаточности или циррозе печени, сопровождающемся отеками и асцитом, происходит выраженная стимуляция РААС. Поэтому угнетение активности РААС при приеме ингибитора АПФ может привести к внезапному снижению АД и/или повышению содержания креатинина в сыворотке, что свидетельствует о функциональной недостаточности почек. Это наиболее вероятно при первом приеме препарата и в течение первых 2 недель лечения. В отдельных, хотя очень редких случаях, подобное расстройство развивается остро, и начало процесса трудно предугадать. В таких случаях лечение следует возобновить с более низкой дозы, постепенно ее увеличивая.
Пациенты пожилого возраста
Перед началом лечения следует провести контроль функции почек и уровня калия. Во избежание внезапной артериальной гипотензии первоначальная доза препарата корректируется в зависимости от степени снижения АД, особенно в случае обезвоживания и потери электролитов.
Пациенты с установленным атеросклерозом
Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, но с особой осторожностью препарат следует применять у пациентов с ИБС или недостаточностью мозгового кровообращения. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозы.
Вазоренальная гипертензия
Лечение реноваскулярной гипертензии осуществляется путем реваскуляризации. Однако применение ингибиторов АПФ может быть благоприятным у пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих хирургического вмешательства, или при отсутствии возможности проведения операции.
Пациентам с установленным диагнозом стеноза почечной артерии или при подозрении на него лечение препаратом Нолипрел® А следует начинать в стационаре с небольшой дозы под контролем функции почек и содержания калия, т.к. у некоторых пациентов развивалась почечная недостаточность, обратимая при отмене лечения.
Сердечная недостатьчность/тяжелая сердечная недостаточность
У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV степени) лечение препаратом Нолипрел® А следует начинать с низких доз и проводить под постоянным контролем врача.
Пациентам с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью не следует прекращать прием бета-адреноблокаторов: ингибитор АПФ следует применять дополнительно к бета-адреноблокатору.
Сахарный диабет
При инсулинзависимом сахарном диабете (тенденция к спонтанному повышению содержания калия) лечение следует начинать под медицинским наблюдением с низкой начальной дозы. У пациентов, страдающих диабетом, уже принимающих пероральные гипогликемические препараты или инсулин, следует тщательно контролировать уровень гликемии, особенно в первый месяц приема ингибитора АПФ.
Этнические различия
Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, может оказывать менее выраженное гипотензивное действие у пациентов черной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что артериальная гипертензия у пациентов негроидной расы очень часто протекает на фоне низкой активности ренина.
Хирургическое вмешательство/анестезия
Ингибиторы АПФ могут спровоцировать падение АД при проведении анестезии, особенно если применяемый анестетик обладает гипотензивным действием. Поэтому прием ингибиторов АПФ пролонгированного действия, таких как периндоприл, следует, по возможности, прекратить за 24 ч до проведения хирургической операции.
Стеноз аорты или митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия
С осторожностью применять ингибиторы АПФ у пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка.
Нарушение функции печени
В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует в фульминантный некроз печени и (иногда) заканчивается летальным исходом. Механизм этого синдрома пока не ясен. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при развитии желтухи или заметного повышения активности ферментов печени следует отменить прием ингибитора АПФ и провести тщательное медицинское обследование.
Гиперкалиемия
Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию за счет ингибирования выведения альдостерона. Данный эффект обычно незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. Факторы риска гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст > 70 лет, сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (снижение ОЦК, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), препаратов калия или калийсодержащих заменителей соли или других препаратов, увеличивающих уровень калия в сыворотке (например, гепарин, триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы ангиотензин-рецепторов, ацетилсалициловая кислота ≥ 3 г/день, ингибиторы ЦОГ-2 и НПВП, иммуносупрессанты (циклоспорин, такролимус). Использование препаратов калия, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих заменителей соли, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному увеличению калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может стать причиной серьезных, иногда фатальных аритмий. Если сопутствующее назначение вышеуказанных препаратов считается необходимым, то их прием должен осуществляться с осторожностью и сопровождаться частым мониторингом содержания калия в сыворотке крови (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Индапамид
Уровень натрия
До начала лечения необходимо провести оценку содержания натрия; в дальнейшем такое обследование должно проводиться регулярно. Первоначально снижение уровня натрия может протекать бессимптомно, именно поэтому необходимо проводить регулярный контроль. У пожилых пациентов и пациентов с циррозом печени мониторинг должен проводиться еще чаще (см. раздел «Побочное действие» и «Передозировка»).
Все диуретики могут приводить к гипонатриемии, иногда с очень серьезными последствиями.
Гипонатриемия с гиповолемией могут привести к дегидратации и развитию ортостатической гипотензии. Сопутствующие потери ионов хлора могут вызвать вторичный компенсаторный метаболический алкалоз: частота возникновения и степень этого эффекта незначительны.
Уровень калия
Основная опасность при приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков заключается в дефиците калия и, соответственно, гипокалиемии. Учитывать риск снижения калия ниже допустимого уровня (< 3.4 ммоль/л) необходимо у лиц, входящих в группы повышенного риска, таких как пациенты пожилого возраста или и/или пациенты с нарушенным или недостаточным питанием, независимо от того, принимают они один или несколько лекарственных препаратов, у пациентов с циррозом печени, который сопровождается отеками и асцитом, у пациентов с ИБС и у пациентов с сердечной недостаточностью. В таких случаях гипокалиемия усиливает токсичность сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмий. Пациенты с врожденным или ятрогенным увеличением интервала QT также представляют собой группу риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, является фактором риска для развития серьезных нарушений сердечного ритма, особенно пароксизмальной желудочковой тахикардии типа "пируэт", которые могут привести к летальному исходу. В любом случае следует как можно чаще контролировать уровень содержания калия. Первое определение содержания калия в плазме следует провести в течение первой недели после начала лечения. В случае снижения уровня калия, необходимо провести коррекцию дозы.
Уровень кальция. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики способны уменьшать выведение кальция с мочой, что приводит к временному и незначительному увеличению концентрации кальция в крови. Выраженное повышение уровня кальция может быть связано с недиагностированным гиперпаратиреозом. В этом случае лечение следует прекратить до тех пор, пока не будет исследована функция паращитовидной железы.
Содержание глюкозы в крови
У пациентов с сахарным диабетом необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно, если одновременно понижено содержание калия.
Мочевая кислота
Пациенты с высоким содержанием мочевой кислоты в крови могут быть предрасположены к развитию подагры.
Влияние на функцию почек
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики максимально эффективны при нормальной функции почек или лишь незначительном ее нарушении (содержание креатинина сыворотки ниже приблизительного значения 2.5 мг/дл, т.е. 220 мкмоль/л для взрослого пациента). У пациентов пожилого возраста показатели содержания креатинина в плазме следует корректировать с учетом возраста, веса и пола по формуле Кокрофта:
Для мужчин: КК (мл/мин) = (140 – возраст) х масса тела (кг)/0.814 х креатинин сыворотки (мкмоль/л)
Для женщин: результат вычисления следует умножить на 0.85.
В начале лечения прием диуретиков может привести к потере воды и натрия, что, в свою очередь, приводит к гиповолемии. Гиповолемия вызывает снижение клубочковой фильтрации. Она может сопровождаться увеличением содержания креатинина и мочевины в крови. Эта недостаточность функции почек является временной и не вызывает нежелательных последствий у пациентов с нормальной функцией почек, однако в случае уже имеющихся нарушений почечная недостаточность может усилиться.
Спортсмены
Следует учитывать, что индапамид может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.
Хориоидный выпот, острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома
Сульфаниламиды и производные сульфонамида могут вызывать идиосинкразию, что приводит к транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Cимптомы включают острое начало снижения остроты зрения или глазную боль и обычно возникают в течение нескольких часов или недель после начала приема препарата. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к перманентной потере зрения. Первичное лечение состоит в прекращении применения препарата как можно скорее. Возможно, потребуется рассмотреть проведение оперативного медикаментозного или хирургического лечения, если внутриглазное давление остается неконтролируемым. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать аллергию на сульфаниламиды или пенициллин в анамнезе.
Вспомогательные вещества
Нолипрел® А не следует назначать пациентам с редкими наследственными нарушениями: непереносимостью галактозы, общей лактазной недостаточностью и глюкозо-галактозной мальабсорбцией.
Уровень натрия
В каждой таблетке Нолипрел® А содержится менее 1 ммоль натрия (23 мг), т. е. фактически не содержится.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Периндоприл и индапамид в виде монотерапии или в комбинации в составе препарата Нолипрел® А не влияют на способность к концентрации внимания и скорость психомоторных реакций. Однако у некоторых пациентов, особенно в начале лечения или при сочетании с другим гипотензивным препаратом, при снижении АД возможно развитие индивидуальных реакций. Это приводит к нарушению способности к управлению транспортными средствами или другими механизмами.
Симптомы: наиболее вероятны - артериальная гипотензия, иногда в сочетании с тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания и олигурией, которая может перейти в анурию (в результате гиповолемии). Также могут возникать электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия).
Лечение: меры неотложной помощи сводятся к выведению активных веществ препарата из организма - промывание желудка и/или прием активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса. Лечение следует проводить в условиях специализированного стационара. При выраженном снижении АД следует перевести больного в положение лежа на спине с приподнятыми ногами, при необходимости провести коррекцию гиповолемии (например, в/в инфузия 0.9% раствора натрия хлорида). Периндоприлат, активный метаболит периндоприла, может быть удален из организма с помощью диализа.
Нолипрел® А
Комбинации не рекомендуются
При одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ возможно обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и связанные с этим токсические эффекты. Сопутствующее применение тиазидных диуретиков может способствовать дальнейшему повышению риска проявлений токсичности лития. Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется. Если данная комбинация необходима, то следует регулярно контролировать концентрацию лития в плазме крови.
Комбинации, которые требуют особой осторожности
При одновременном применении с баклофеном возможно усиление гипотензивного действия. Следует контролировать АД и функцию почек, при необходимости корректировать дозу препарата Нолипрел® А.
При одновременном применении с НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в высоких дозах (при которых развивается противовоспалительное действие), ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП, возможно снижение гипотензивного эффекта. При комбинации ингибиторов АПФ и НПВП возможно повышение риска ухудшения почечной функции с вероятным развитием острой почечной недостаточности, и к повышению содержания калия в сыворотке крови, особенно у
пациентов с уже нарушенной функцией почек. Комбинации этих препаратов следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Следует поддерживать адекватную гидратацию организма. В начале комбинированной терапии, а также периодически во время терапии, следует проводить мониторинг функции почек.
Комбинации, которые требуют осторожности
Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики) усиливают антигипертензивный эффект и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
Периндоприл
Данные клинических исследований показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин- альдостероновой системы (РААС) путем комбинированного использования ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена сопровождается повышением частоты нежелательных явлений, таких как гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (вплоть до острой почечной недостаточности), в сравнении с использованием одного препарата, воздействующего на РААС.
Препараты, повышающие риск ангионевротического отека
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку это повышает риск ангионевротического отека. Интервал между приемом последней дозы периндоприла и началом лечения сакубитрилом/валсартаном должен составлять не менее 36 часов. Между приемом последней дозы сакубитрила/валсартана и началом лечения периндоприлом необходимо выдержать интервал не менее 36 часов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (напр., сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптинами (напр., линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) может привести к повышенному риску ангионевротического отека.
Препараты, вызывающие гиперкалиемию
Хотя содержание калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, гиперкалиемия может возникнуть у некоторых пациентов, принимающих Нолипрел® А. Некоторые препараты или фармакотерапевтические группы препаратов могут повышать частоту возникновения гиперкалиемии: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики (напр., спиронолактон, триамтерен или амилорид), ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НГТВС, гепарины, иммунодепрессанты, напр. циклоспорин или такролимус, триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм действует как калийсберегающий диуретик, такой как амилорид. Комбинация этих препаратов увеличивает риск гиперкалиемии и не рекомендуется. Если одновременное применение показано, их следует применять с осторожностью и с частым контролем уровня калия в сыворотке.
Совместное применение противопоказано
Алискирен
У пациентов с диабетом или нарушением функции почек повышается риск гиперкалиемии, ухудшения почечной функции, развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Экстракорпоральные процедуры
Экстракорпоральные процедуры, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями: диализ или гемофильтрация с применением мембран с высокой ультрафильтрационной активностью (напр., полиакрилонитриновых мембран) и аферез липопротеинов низкой плотности с применением декстрана сульфата - повышают риск тяжелых анафилактоидных реакций. При необходимости такой терапии следует использовать другой вид мембраны для диализа или другой класс анти гипертензивного средства.
Совместное применение не рекомендуются
Алискирен
У пациентов без диабета или нарушения функции почек повышается риск гиперкалиемии, ухудшения почечной функции, развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Одновременное применение ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина
В литературе упоминалось, что у пациентов с подтвержденным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или диабетом с поражением органов-мишеней комбинированная терапия ингибитором АПФ и блокатором рецепторов ангиотензина повышает частоту гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения почечной функции (вплоть до острой почечной недостаточности) по сравнению с использованием одного препарата, воздействующего на ренин- ангиотензин-альдостероновую систему. Двойная блокада (сочетание ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться отдельно взятыми случаями и сопровождаться тщательным мониторингом почечной функции, уровня калия и артериального давления.
Эстрамустин
Риск усиления нежелательных явлений, например ангионевротического отека (отек Квинке).
Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид), калий (соли)
Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, вызываемую диуретиками, что может вызвать гиперкалиемию (потенциально летальную), особенно у пациентов с нарушениями функции почек (аддитивный гиперкалиемический эффект). Не рекомендуется принимать периндоприл совместно с этими лекарственными препаратами. Если сопутствующее применение этих препаратов все же показано, то при их приеме следует соблюдать особую осторожность и проводить частый мониторинг содержания калия в сыворотке крови. Информацию о применении спиронолактона при сердечной недостаточности см. в разделе «Одновременное применение требует особой осторожности».
Одновременное применение требует особой осторожности
Антидиабетические препараты (инсулин, пероральные гипогликемические препараты)
Эпидемиологические исследования показали, что одновременное применение ингибиторов АПФ и антидиабетических препаратов (инсулин, пероральные гипогликемические препараты) может привести к усилению гипогликемического действия с риском развития гипогликемии. Это явление чаще наблюдается в течение первых недель комбинированного лечения и у пациентов с нарушением функции почек.
Ингибиторы АПФ (данные подтверждены для каптоприла и эналаприла) могут усиливать гипогликемический эффект инсулина и производных сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом. Развитие гипогликемии наблюдается очень редко (улучшение переносимости глюкозы приводит к снижению потребности в инсулине).
Диуретики без калийсберегающих свойств
После начала терапии ингибитором АПФ у пациентов, принимающих диуретики, особенно на фоне водно-электролитных нарушений, возможно чрезмерное снижение артериального давления. Для снижения риска гипотензии следует отменить диуретик и увеличить потребление жидкости и соли, после чего начинать лечение периндоприлом в низкой дозе с постепенным увеличением.
При артериальной гипертензии, когда предшествующая терапия диуретиками могла вызвать истощение соли/объема циркулирующей крови , диуретик должен быть отменен до начала применения ингибитора АПФ, после чего может быть повторно введен не калийсберегающий диуретик, либо терапию ингибитором АПФ следует начинать с низкой дозы с постепенным ее увеличением.
При лечении диуретиком застойной сердечной недостаточности, приём ингибитора АПФ следует начинать с очень низкой дозы, возможно, после уменьшения дозы соответствующего не калийсберегающего диуретика.
Во всех случаях почечная функция (уровень креатинина) должна контролироваться в течение первых нескольких недель терапии ингибитором АПФ.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон)
Лечение эплереноном или спиронолактоном возможно в дозах от 12.5 до 50 мг в день и с низкими дозами ингибиторов АПФ. При лечении сердечной недостаточности класса II-IV (NYHA) с фракцией выброса <40% и предшествующем лечении ингибиторами АПФ и петлевыми диуретиками, существует риск гиперкалиемии, потенциально летальный, особенно в случае несоблюдения рекомендаций по этому сочетанию.
Перед началом совместного применения, удостоверьтесь в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности.
В первый месяц лечения рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровня калия и креатинина в сыворотке крови один раз в неделю, а затем ежемесячно.
Одновременное применение требует осторожности
Антигипертензивные и сосудорасширяющие средства: комбинированный прием этих препаратов может привести к усилению гипотензивного эффекта периндоприла. Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими сосудорасширяющими средствами может привести к еще большему снижению артериального давления.
Аллопуринол, цитостатические и иммунодепрессивные средства, ГКС (при системном применении) и прокаинамид при одновременном применении с ингибиторами АПФ повышают риск развития лейкопении.
Совместное применение ингибиторов АПФ и средств для общей анестезии может приводить к усилению антигипертензивного эффекта.
Симпатомиметики могут снижать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Препараты золота: в редких случаях у пациентов, получающих инъекции золота (ауротиомалат натрия), при одновременном применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл, отмечались нитритоидные реакции (симптомы включают покраснение лица, тошноту, рвоту и гипотензию).
Индапамид
Одновременное применение требует особой осторожности
Препараты, способные вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт»
Из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при совместном применении индапамида с препаратами, способными вызвать аритмию типа "пируэт", такими как антиаритмические препараты класса I A (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид), антиаритмические препараты класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат, соталол), некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), производные бутирофенона (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид), другие препараты, в т.ч. бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Следует избегать развития гипокалиемии и, при необходимости, проводить ее коррекцию; контролировать интервал QT.
Препараты, снижающие уровень калия
Амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикоиды (при системном назначении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие слабительные средства увеличивают риск развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Следует проводить контроль содержания ионов калия в плазме крови, при необходимости - его коррекцию. Особое внимание следует уделять больным, одновременно получающим сердечные гликозиды. Следует применять слабительные средства, не стимулирующие моторику ЖКТ.
Сердечные гликозиды: при низком уровне калия возрастает токсический эффект сердечных гликозидов. Следует контролировать уровень калия и ЭКГ и при необходимости скорректировать терапию.
Аллопуринол: одновременное применение с индапамидом повышает частоту реакций повышенной чувствительности к аллопуринолу.
Одновременное применение требует осторожности
Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен): хотя эта комбинация целесообразна у некоторых пациентов, возможно развитие гипокалиемии или гиперкалиемии (особенно у пациентов с почечной недостаточностью или сахарным диабетом). Необходимо проводить мониторинг уровня калия плазмы крови и ЭКГ и, при необходимости, пересмотреть терапию.
Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приема диуретиков (особенно "петлевых"), при одновременном применении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует применять метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 1.5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин и 1.2 мг/дл (110 мкмоль/л) у женщин.
При значительной дегидратации организма, вызванной приемом диуретиков, увеличивается риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении йодосодержащих контрастных веществ в высоких дозах. Перед применением йодосодержащих препаратов следует провести регидратацию.
Возможно увеличение содержания кальция в результате снижения его экскреции с мочой.
Циклоспорин, такролимус: риск повышения уровня креатинина без изменения циркулирующего уровня циклоспорина даже при отсутствии водно-электролитных нарушений.
Кортикостероиды, тетракозактид (для системного введения): снижение антигипертензивного действия (вызванная кортикостероидами задержка воды и солей).
Препарат отпускается по рецепту.
Во избежание влаги плотно закрывать контейнер.
Представительство в Республике Беларусь
Les Laboratoires Servier Belarus
220030 Минск, ул. Мясникова 70, комн. 303
Тел.: (375-17) 306-54-55
Факс: (375-17) 306-54-50