Баннер. Силимарин
Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.12.2015 г. №120 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при оказании медицинской помощи в стационарных условиях» Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при язве желудка (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10) - К25), язве двенадцатиперстной кишки (шифр по МКБ-10 - К26), пептической язве неуточненной локализации (шифр по МКБ-10- К27).

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с острыми гастродуоденальными кровотечениями при язве желудка (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10) - К25), язве двенадцатиперстной кишки (шифр по МКБ-10 - К26), пептической язве неуточненной локализации (шифр по МКБ-10- К27).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. В ходе диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями решаются следующие задачи:

оценка степени тяжести кровотечения;
распознавание источника кровотечения и остановка кровотечения;
восполнение кровопотери;
лечение заболевания, осложнением которого стало кровотечение.

5. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого гастродуоденального кровотечения служат основанием для госпитализации пациента в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.
6. Больничные организации здравоохранения, оказывающие специализированную медицинскую помощь пациентам с острыми гастродуоденальными кровотечениями, должны обеспечить возможность выполнения эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки, проведения гемотрансфузии, иметь в своей структуре отделение интенсивной терапии и реанимации, а также операционные, оснащенные для выполнения операций на желудочно­-кишечном тракте.
7. Все перемещения пациента с острыми гастродуоденальными кровотечениями в пределах больничной организации здравоохранения осуществляются на больничной медицинской каталке в положении лежа.
8. В приемном отделении больничной организации здравоохранения пациенты с острыми гастродуоденальными кровотечениями осматриваются дежурным врачом-хирургом в первоочередном порядке.
9. Средняя длительность лечения в стационарных условиях пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями составляет 21-27 календарных дней при оперативном лечении; 10-14 календарных дней при консервативной терапии.

ГЛАВА 2     ДИАГНОСТИКА  ОСТРЫХ  ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

10. Обязательные диагностические мероприятия:  

10.1 при поступлении в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения:

10.1.1  клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;

10.1.2. лабораторные:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее - СОЭ), определение количества тромбоцитов);

определение групп крови по системам AB0 и резус;

биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины,  общего белка, аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ),  аланина-аминотрансферазы (далее - АлАТ), альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор); определение уровня глюкозы в крови; время свертывания крови по Ли-Уайту; общий анализ мочи;

10.1.3 инструментальные: эзофагогастродуоденоскопия; электрокардиограмма;
10.1.4 ректальное исследование;
10.1.5 определение объема кровопотери;

10.2 на вторые сутки с момента поступления, а также по медицинским показаниям и при выписке из больничной организации здравоохранения:  

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ, определение количества тромбоцитов);
биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, АсАТ, АлАТ, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);

10.3 динамические (повторные) эзофагогастродуоденоскопии для контроля за эффективностью эндоскопического гемостаза и лечения гастродуоденальных язв (кратность их назначения определяется характером патологии).

11. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям): определение контаминации Helicobacter pylori различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки;
определение кислотности желудочного сока;
определение протромбинового индекса, активированного частично тромбопластинового времени, тромбинового времени, фибриногена; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек; обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной и брюшной полости;
рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;
ирригоскопия;
двухэтапная зондовая или беззондовая контрастная энтерография; тонкокишечная эндоскопия; толстокишечная эндоскопии;
консультации смежных специалистов (врача-терапевта, врача-эндокринолога и других).

ГЛАВА 3 ОЦЕНКА ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

12. У пациентов с гастродуоденальными кровотечениями для определения объема кровопотери применяется трехстепенная система оценки: легкая, средняя и тяжелая.

Наиболее простым и доступным является метод определения объема кровопотери по формуле Мура:

V=P*q (Ht1 Ht2/Ht1),

где V - объем кровопотери в миллилитрах;
Р - вес пациента в килограммах;
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин);
Hti - гематокрит в норме (для мужчин 40 - 50, для женщин 35 - 45);
Ht2 - гематокрит пациента через 12-24 часа с момента начала кровотечения.

13. Степень тяжести кровопотери может быть определена на основе клинико-лабораторных критериев:

1 степень — легкая: объем кровопотери — около 500 мл; дефицит объема циркулирующей крови (далее - ОЦК) составляет менее 15%; частота сердечных сокращений (далее - ЧСС) - до 100 уд в мин; систолическое артериальное давление (далее — АД) — выше 100 мм рт. ст.; уровень гемоглобина - более 100 г/л, уровень гематокрита более 40%; количество эритроцитов - более 3,5 млн/мл;
2 степень - средней тяжести: объем кровопотери - до 1000 мл; дефицит ОЦК - 15-25%; ЧСС - 100 - 120 уд в мин; систолическое АД - 90 - 100 мм рт. ст.; гемоглобин - 80 - 100 г/л, гематокрит - 30 - 40%, число эритроцитов - 2 - 3,5 млн/мл;
3 степень - тяжелая: объем кровопотери - более 1500 мл; дефицит ОЦК - более 25%; пульс - более 120 уд в мин; систолическое АД - менее 90 мм рт. ст.; гемоглобин - менее 80 г/л, гематокрит - менее 30%, число эритроцитов — менее 2 млн/мл.

14. В начальном периоде кровотечения при определении объема кровопотери следует учитывать, что показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов могут быть на более высоком уровне вследствие выхода компонентов крови из тканевых депо.
15. Следует учитывать, что в результате компенсаторного спазма артериальной системы и  повышения  периферического сопротивления в начале массивного кровотечения систолическое артериальное давление может быть в норме или повышаться.

16. Коллаптоидное состояние на высоте кровотечения указывает на тяжелую степень кровопотери.
17. При определении степени тяжести кровотечения следует учитывать результаты комплексной оценки клинических и лабораторных показателей, характеризующих объем кровопотери, данные об ее интенсивности и продолжительности, а также особенности индивидуальной реакции организма пациента на потерю крови.
18. Для определения стадий геморрагического шока в первые 12 часов от начала кровотечения может быть использовано определение индекса Альговера (частное от деления частоты сердечных сокращений на показатель систолического давления). В норме он не превышает 0,5 (60 уд. в мин/120 мм рт. ст.). При 1 стадии (шок угрожаемый) индекс Альговера — 0,5-1,5, при 2-3 стадии (шок манифестированный) — 1,6 и более. При значении индекса равном 1, кровопотеря, как правило, составляет около 20-35% ОЦК, более 1 - 30-50% ОЦК.

Оценка степени тяжести кровопотери может быть проведена и другими методами.

ГЛАВА 4  ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПИЩЕВОДА,  ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

19. Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки занимает ведущее место в диагностике и прогнозировании результатов лечения острых гастродуоденальных кровотечений.
20. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно­-кишечного тракта при острых гастродуоденальных кровотечениях следует считать первоочередным мероприятием. Оно должно выполняться квалифицированным специалистом с круглосуточной организацией работы эндоскопического кабинета (отделения) больничной организации здравоохранения.
21. При кровопотере легкой степени и при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического кабинета (отделения). При кровопотере тяжелой и средней степени тяжести диагностическая и лечебная эндоскопия выполняется в условиях операционной с непосредственным участием в оказании медицинской помощи пациенту врача-анестезиолога-реаниматолога.

Медицинскими противопоказаниями для эндоскопии  являются  агональное состояние пациента, а также острое нарушение мозгового кровообращения и острый период инфаркта миокарда. Вместе с тем, по заключению врачебного консилиума по жизненным показаниям с целью  остановки кровотечения  эндоскопическим способом, лечебная эндоскопия с обязательным участием врача-анестезиолога-реаниматолога может быть выполнена в операционной пациентам с инфарктом миокарда, инсультом и другой тяжелой сопутствующей патологией.

О результатах диагностической и лечебной эндоскопии врач-эндоскопист должен незамедлительно поставить в известность (подтверждается записью в медицинских документах) персонально дежурного врача-хирурга в ночное время, заведующего хирургическим отделением и сотрудника хирургической кафедры клинической организации здравоохранения в дневное время. После повторного экстренного осмотра (подтверждается записью в медицинских документах) они определяют дальнейшую тактику ведения пациента.

 22. Для выполнения эндоскопии при острых гастродуоденальных кровотечениях больничная организация здравоохранения должна быть оснащена следующим минимальным набором медицинских изделий:

гастроинтестинальный фибро- или видеоэндоскоп с торцевым расположением оптического окна (возможно со скошенной оптикой 30° и 45°), источник света, эндоскопическая аспирационная помпа;
электрохирургический генератор и различные виды зондов для монополярной и биполярной коагуляции;
инъекционные иглы (одноразового или многоразового применения) различной длины, соответствующие диаметру инструментального канала эндоскопа (необходим дистальный колпачок).

23. Методика выполнения диагностической эндоскопии у пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями:
при минимальной инсуфляции аппарат проводится в двенадцатиперстную кишку (наиболее частая локализация источника кровотечения), которая детально осматривается. Оценивается содержимое пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, количество и характер крови, расположение сгустков. Детальный осмотр проводят обычно и в обратном порядке: двенадцатиперстная кишка, желудок, пищевод;
кровотечение из субкардиального отдела желудка должно быть исключено при обязательном инверсионном осмотре свода и субкардии;
в результате исследования врач-эндоскопист должен осмотреть и описать состояние пищевода, всех отделов (кардии, антрального отдела, тела и свода) желудка и двенадцатиперстной кишки;
выявление причины кровотечения в желудке не должно служить основанием для прекращения осмотра двенадцатиперстной кишки, так как не исключаются несколько источников кровотечения.

При необходимости могут быть использованы дополнительные приемы:
изменение положения тела пациента; на животе - осматривается задняя стенка, на спине - передняя стенка, с приподнятым головным концом - кардиальный, субкардиальный отделы и свод желудка;
при помощи шприца через инструментальный канал эндоскопа вводится 30-60 мл воды и прицельно отмывается место предполагаемого источника кровотечения с последующей аспирацией содержимого из просвета органа.
При язве желудка во время первичной или повторной эндоскопии обязательна биопсия из края язвы (3-5 кусочков) с последующим гистологическим исследованием.

23. Эндоскопическое исследование регистрируется протоколом в медицинской карте стационарного пациента и регистрационном журнале эндоскопического кабинета (отделения).

В протоколе эндоскопического исследования:
следует указать дату, время, продолжительность и особенности проведения исследования (в операционной, в эндоскопическом кабинете, в положении пациента на спине, на боку, на животе и другие);
последовательно описать состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (просвет, содержимое, стенка, перистальтика, слизистая, очаг поражения и характер кровотечения), а также анатомо-физиологические сужения - кардия и пилорус;
завершить протокол исследования заключением врача-эндоскописта. Для язвенных кровотечений описание источника кровотечения (язвы) должно включать следующие характеристики:
уровень (желудок, двенадцатиперстная кишка; при необходимости расстояние от кардии и пилоруса);
локализация (угол желудка, большая или малая кривизна, передняя иди задняя стенка и другие);
количество (одиночные или множественные; по возможности указать точное количество);
форма (круглая, овальная, линейная, неправильная и другая); размер (в сантиметрах): точечные, малые, средние, большие, гигантские;
дно или кратер (покрыто фибрином, вязкой слизью, некротическое, с признаками кровотечения, покрыто сгустком или струпом, сосуд в дне язвы);
край (плоский, высокий, ровный, бугристый, нечеткий, с петехиями, кровоточащий и другие характеристики);
окружающие ткани (слизистая нормальная, гиперемированная, отечная, инфильтрированная, конвергенция складок).

При эндоскопии, кроме описания источника кровотечения, фиксируются следующие данные: наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке; ее количество и характер; признаки кровотечения (артериальное кровотечение, пульсация крови из сосуда, подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд (его диаметр)); гематома вокруг источника кровотечения; имбибиция гемосидерином окружающих тканей и другие.

25. Все острые гастродуоденальные кровотечения следует делить на продолжающиеся и состоявшиеся со стабильным и нестабильным гемостазом.

Основными эндоскопическими признаками продолжающегося кровотечения являются:
струйное кровотечение из дна либо края язвы;
диффузное либо локализованное поступление (подтекание) крови из дна или краев язвы;
кровотечение из-под сгустка, прикрывающего язву; наличие свежей артериальной или венозной крови в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся, несмотря на аспирацию, без видимого источника кровотечения.
Состоявшимся является любое кровотечение, при котором нет поступления крови в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования. Оно характеризуется степенью надежности гемостаза (стабильный или нестабильный).

Основными эндоскопическими признаками состоявшегося кровотечения, стабильного гемостаза являются:
отсутствие следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, дно язвы покрыто фибрином;
наличие мелких тромбированных сосудов (в виде черных точек) на дне язвы или по краю ее;
дно язвы покрыто солянокислым гематином (черный цвет дна язвы).

Основными эндоскопическими признаками состоявшегося кровотечения, нестабильного гемостаза являются:
контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда и крови со сгустками в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки;
язва с фиксированным сгустком-тромбом различного цвета (от красного до черного) при наличии в желудке «кофейной гущи» или без нее;
язва с тромбированным сосудом на дне либо по ее краю; через дно язвы просвечивается розовый (красный) артериальный сосуд;
наличие в дне язвы рыхлого сгустка крови красного цвета.

26. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков нестабильного гемостаза, а также их сочетание служат основанием для общего заключения о нестабильном гемостазе.

27. Дополнительными факторами риска рецидива кровотечения являются: размеры язвы: для двенадцатиперстной кишки - более 1 см, желудка - более 2 см; глубина язвы - более 0,3 см; язвы с «неблагоприятной локализацией» - расположение язвы в бассейне нахождения крупных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки (субкардия, верхняя треть желудка, зона малой кривизны, задняя стенка луковицы, в проекции правой и левой желудочных артерий, панкреатодуоденальной артерии).

Основной задачей лечебной эндоскопии является окончательная или временная остановка кровотечения. Для этого могут быть использованы следующие основные методы эндоскопического гемостаза: инъекционный, диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование, местное орошение язвенных дефектов пленкообразующими лекарственными средствами и другие.

28. Для инъекционного эндоскопического гемостаза могут быть использованы: полидоканол, 70° этиловый спирт и другие лекарственные средства.
29. По медицинским показаниям диагностическая и лечебная эндоскопия выполняются под общей анестезией.

ГЛАВА 5 ТАКТИКА ВРАЧА-ХИРУРГА ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

30. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений всегда начинается с консервативной терапии (в первую очередь инфузионно-трансфузионной), которая проводится параллельно с обследованием пациента. Инфузионная терапия включает:
базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы;
сбалансированные полиионные растворы;
по медицинским показаниям препараты плазмы крови, плазмозамещающие препараты, компоненты крови (альбумин, декстран, гидроксиэтилкрахмал, желатин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).

31. Пациенты с тяжелой и средней степенью тяжести кровопотери в первые минуты поступления в больничную организацию здравоохранения в сопровождении врача-хирурга приемного отделения направляются в операционную с немедленным вызовом туда врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-эндоскописта и ответственного дежурного врача-хирурга. Проводится экстренно катетеризация центральной вены  и  начинается инфузионная терапия.

Выполняется экстренная эзофагогастродуоденоскопия с попыткой эндоскопического гемостаза.

32. Пациенты с легкой степенью кровопотери и компенсированным состоянием функций жизненно важных органов и систем в кратчайшие сроки направляются в эндоскопический кабинет (отделение), где им выполняется диагностическая и, по медицинским показаниям, лечебная эндоскопия. Они госпитализируются в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.
33. В отделение интенсивной терапии и реанимации по заключению врачебного консилиума из операционной и эндоскопического кабинета переводятся пациенты с остановленным кровотечением, независимо от возраста с наличием субкомпенсации и декомпенсации функций жизненно важных органов и систем.
34. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция.
35. При декомпенсации функций жизненно важных органов и систем в силу тяжелых сопутствующих заболеваний заключением врачебного консилиума (врач-хирург, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-терапевт и другие) с обязательным участием представителя администрации больничной организации здравоохранения у крайне тяжелых пациентов с нестабильным гемостазом операция может быть признана непереносимой и лечение может быть продолжено консервативными методами. В состав врачебного консилиума в клинических организациях здравоохранения должен быть включен сотрудник кафедры хирургии. О таких случаях должен быть немедленно информирован главный специалист главного управления,  управления (отдела) здравоохранения областного исполнительного комитета или Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета.
36. Медицинским показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения, который возник в отделении больничной организации здравоохранения, независимо от времени начала предыдущего кровотечения. У пациентов с высокой степенью операционного риска по заключению врачебного консилиума может быть выполнен повторный эндоскопический гемостаз и продолжено лечение консервативными методами.
37. Риск рецидива кровотечения из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний с состоявшимся кровотечением, несмотря на выполнение эндоскопического гемостаза, служит основанием для проведения интенсивной терапии в течение суток с последующим оперативным лечением по срочным медицинским показаниям.

38. При состоявшемся кровотечении у пациентов с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний предпочтительно консервативное лечение. Операция у них может быть выполнена по жизненным показаниям.
39. При кровотечениях легкой степени и состоявшемся стабильном гемостазе при отсутствии медицинских показаний для оперативного лечения целесообразно наблюдение в хирургическом отделении больничной организации здравоохранения не менее 6 суток с обязательным эндоскопическим контролем при выписке.
40. Пациенты с состоявшимся кровотечением и стабильным гемостазом при наличии медицинских показаний должны быть оперированы после полной нормализации гомеостаза и детального обследования в плановом порядке через 12-14 календарных дней после поступления в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения. Вопрос о характере оперативного вмешательства у таких пациентов и методах консервативного лечения решается в соответствии с принципами лечения неосложненных хронических пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

ГЛАВА 6 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

41. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30-40 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно однократно вводится один из цефалоспориновых антибиотиков III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).
42. Операция выполняется под общей анестезией, используя, как правило, доступ «срединная лапаротомия».
43. Объем оперативного вмешательства индивидуален и определяется следующими обстоятельствами: характером патологического процесса, функциональным состоянием пациента.
44. При язвах желудка может быть выполнена резекция желудка в различных модификациях: дистальная (по Бильрот-1, Бильрот-2, с выключенной петлей по Ру), пилоросохраняющая, проксимальная, или другой ее вид. При крайне высокой степени операционного риска может быть выполнено иссечение язвы или прошивание сосуда в язве.
45. При язве двенадцатиперстной кишки радикальными операциями следует считать резекцию желудка (различные ее виды) и ваготомию.