A A A
Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.12.2015г. №120 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях» Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами при оказании медицинской помощи в стационарных условиях»

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в стационарных условиях пациентов (взрослое население) с ущемленными грыжами:

двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10) -К40.0);
двусторонняя паховая грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 - К40.1);
односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 - К40.3);
односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 - К40.4);
двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 - К41.0);
двусторонняя бедренная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 - К41.1); односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 - К41.3);
односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 — К41.4);
пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 -К42.0);
пупочная грыжа с гангреной (шифр по МКБ-10 - К42.1);
грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены (шифр по МКБ-10 - К43.0);
грыжа передней брюшной стенки с гангреной (шифр по МКБ-10 - К43.1).

2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
4. При ущемленной грыже или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение больничной организации здравоохранения.
5. Пациентам с ущемленными грыжами показано экстренное хирургическое вмешательство вне зависимости от сроков и локализации ущемления.
6. Насильственное вправление грыжи при ее ущемлении недопустимо.
7. Применение обезболивающих лекарственных средств, ванн, тепла или холода у пациентов с ущемленными грыжами противопоказано.
8. Задержка с операцией более 2 часов с момента поступления в больничную организацию здравоохранения при установленном диагнозе недопустима.
9. При общем тяжелом состоянии пациентов по заключению врачебного консилиума операция может быть задержана не более чем на 2-3 часа для проведения кратковременной предоперационной подготовки.
10. При невозможности исключить ущемленную грыжу вопрос должен решаться в пользу операции.
11. По медицинским показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбоэмболии легочной артерии: препараты низкомолекулярных гепаринов: надропарин - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3-0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней; дальтепарин натрий подкожно 2,5 тыс. ME за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс. ME каждый день утром; гепарин под кожу живота по 5 тыс. ME до операции и далее через 8 часов.
12. Средняя длительность стационарного лечения пациентов с ущемленными грыжами составляет 10-14 календарных дней.

ГЛАВА 2  ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ

13. Обязательные диагностические мероприятия:

13.1 при поступлении в больничную организацию здравоохранения:

13.1.1 клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет частоты сердечных сокращений, определение уровня артериального давления;
обязательны осмотр, пальпация и перкуссия грыжевого выпячивания;

13.1.2 лабораторные: общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов (далее - СОЭ), определение количества тромбоцитов); общий анализ мочи;
определение групп крови по системам АВ0 и резус;
электрокардиограмма;

13.2  через 2-3 дня после операции и перед выпиской пациента из больничной организации здравоохранения: общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, уровня гематокрита, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ), определение количества тромбоцитов); общий анализ мочи.

14. Дополнительная диагностика (по медицинским показаниям): биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, альфа-амилазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);
определение уровня глюкозы в крови;
рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости и грудной клетки;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости; лапароскопия;
консультации смежных специалистов: врача-терапевта, врача-эндокри-нолога, врача-уролога и других.

ГЛАВА 3 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ

15.Оперативное вмешательство при ущемленных грыжах выполняется под общей анестезией. Допустима местная инфильтрационная анестезия.
16. Выбор операционного доступа осуществляется с учетом локализации грыжи.
17. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка и удержания грыжевого содержимого недопустимо.
18. При сомнении в жизнеспособности тонкой кишки или при наличии явных признаков нежизнеспособности выполняется ее резекция в пределах безусловно здоровых тканей, но не менее 40 см приводящей и не менее 20 см отводящей петли. Накладывается межкишечный анастомоз методом «бок в бок» или «конец в конец». Если уровень анастомоза приходится на дистальный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 15-20 см, следует накладывать тонкотолстокишечный анастомоз.
19. При тяжелых формах острой кишечной непроходимости и перитоните после резекции нежизнеспособной кишки может быть выведена проксимальная энтеростома или колостома. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта при отсутствии медицинских противопоказаний выполняется не позднее 2-3 месяцев после данной операции.
20. При самопроизвольном вправлении во время операции ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки кровоснабжения. Если это не удается, показаны рассечение раны (герниолапаротомия) или срединная лапаротомия.
21.Закрытие грыжевых ворот выполняется в зависимости от вида грыжи. Первичная пластика не производится при флегмоне грыжевого мешка.
22. Алгоритм действий врача-хирурга при флегмоне грыжевого мешка:

22.1 1-й этап операции:
срединная лапаротомия;
резекция некротизированной петли со стороны живота без рассечения ущемляющего кольца;
межкишечный анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта;
концы петли кишки, подлежащей удалению, ушивают наглухо;
ушивание брюшной полости;

22.2. 2-й этап операции:
вскрытие грыжевого мешка;
рассечение ущемляющего кольца и удаление отключенной некротизированной части кишки;
иссечение некротически измененных мягких тканей;
ушивание брюшины (пластика брюшной стенки не производится);
санация и дренирование раны.

ГЛАВА 4 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

23. В послеоперационном периоде назначаются анальгетики: наркотические - по медицинским показаниям, ненаркотические.
24. При наличии флегмоны грыжевого мешка и других гнойно­воспалительных заболеваниях назначается антибиотикотерапия - цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом, или комбинированные защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с метронидазолом, или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем).
25.Инфузионная терапия проводится по медицинским показаниям.
26. Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям.

Конгресс